冠状动脉CTA对冠状动脉粥样硬化性心脏病高危人群的随访观察价值

李海波，那曼丽，张 滨，樊文鑫，于明川

(北京大学首钢医院影像科，北京 100144)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201703028

近年来，由于物质生活水平提高、饮食习惯改变及工作紧张度增加等因素，冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary artery disease, CAD)的发病率逐年增高。传统CAD危险因素包括不可调节因素(性别、年龄及家族史)和可调节因素(肥胖、糖尿病、高血压及血脂异常)等；控制可调节危险因素是防治CAD的重要环节。冠状动脉CT血管成像(coronary computed tomography angiography, CCTA)已被广泛应用于临床。本文探讨CCTA对于CAD高危险因素人群(简称高危人群)的随访价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年11月—2014年12月于我院接受CCTA的80例患者，男77例，女3例，年龄40～67岁，平均(53.1±7.9)岁。纳入标准：①CCTA发现冠状动脉硬化斑块、管腔未见狭窄或轻中度狭窄；②CCTA后同时接受生化指标检查[空腹血糖、血脂(甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白)]并记录体质量指数，且数据完整，存在2项或2项以上指标异常；③间隔2年(上下波动3个月)接受第2次CCTA，同时完成上述生化指标检查及记录体质量指数；④对血压和生化指标(血脂、血糖)异常患者，在临床医师指导下进行降低血压、血脂及血糖等药物治疗，根据存在的CAD危险因素，嘱其有针对性地改变生活习惯，适当参加体育锻炼等。排除标准：①CCTA诊断冠状动脉重度以上狭窄；②任何一次CCTA检查中因心律(率)或呼吸影响图像质量；③各项生化指标及体质量指数资料不完整者。本研究经我院伦理委员会批准，所有受检者均知情同意。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Aquilion 64排MSCT机。检查时嘱患者仰卧，扫描范围自气管隆嵴下1 cm至心脏膈面水平。采用Nemoto双筒高压注射器，经上肢静脉注射碘海醇(350 mgI/ml)60～68 ml，随后注入30～40 ml生理盐水，流率5.0 ml/s。实时监测心腔内对比剂浓度，于右心室对比剂浓度下降、左心室对比剂浓度达峰值前，手动触发扫描，层厚0.5 mm，层间距0.3 mm，管电压120 kV，管电流400 mAs。采用TCOT算法获得容积数据并于最佳时相重建。

1.3 图像分析 由2名放射科主治医师共同分析图像，讨论并达成一致意见。采用Vitrea工作站血管狭窄程度分析软件，于最佳时相容积数据重建后获得冠状动脉影像。对两次CCTA中的冠状动脉图像进行比较分析。根据第2次CCTA结果将患者分为稳定组(冠状动脉粥样硬化斑块相对稳定或冠状动脉狭窄程度减轻)和进展组(冠状动脉粥样硬化斑块部位增多或狭窄程度加重)。参数变化率=|(第1次参数值)-(第2次参数值)|/第1次参数值。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件，计量资料以±s表示。2组间一般资料、危险因素及其参数变化率比较采用成组设计的t检验；2组组内比较采用配对样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

80例患者中，稳定组60例(图1)，进展组20例(图2)，其中血管重度狭窄4例。进展组和稳定组患者年龄[(52.1±4.6)岁、(55.3±8.9)岁]、性别[男/女：17/3、60/0]差异均无统计学意义(P均>0.05)，第1次和第2次检查组间平均动脉压差异无统计学意义(t=-0.83、0.60，P=0.41、0.55)，组内平均动脉压差异无统计学意义(t=-1.64、0.88，P=0.12、0.38)，见表1。进展组与稳定组第1次检查各参数组间差异均无统计学意义(P均>0.05)；进展组第1次与第2次检查高密度脂蛋白水平差异有统计学意义(t=2.64，P=0.02)；稳定组第2次体质量指数、血糖、甘油三酯、总胆固醇及低密度脂蛋白均明显小于第1次(t=2.10、2.68、3.45、4.26、5.90，P=0.04、0.01、0.001、0.000 1、0.000 1)；进展组第2次检查甘油三酯(t=2.39，P=0.02)和低密度脂蛋白(t=3.98，P<0.000 1)高于稳定组第2次检查(表2)。进展组血糖变化率高于稳定组(t=-2.04，P=0.045)，见表3。

表1 进展组与稳定组一般资料比较(±s)

表1 进展组与稳定组一般资料比较(±s)

组别体质量指数(kg/m2)平均动脉压(mmHg)进展组 第1次26.07±3.3694.03±10.70 第2次26.03±3.1496.43±9.55稳定组 第1次26.63±3.3196.07±9.13 第2次26.40±3.14*95.13±8.03

注：*：与稳定组第1次检查时比较，P<0.05

3 讨论

与CAD相关的危险因素较多，传统危险因素如年

龄、性别、家族史、肥胖、血脂异常及糖尿病等均影响动脉粥样硬化的发生和发展[1-2]。冠状动脉斑块程度多受基础疾病的影响，分析相关因素与冠状动脉斑块程度间的相关性具有重要临床价值[3]。作为CAD不可调节因素之一，年龄越大，冠状动脉狭窄程度越高。本研究进展组与稳定组间年龄差异无统计学意义，可能与本研究排除了CCTA诊断为重度狭窄和闭塞的患者有关，也有可能与样本量偏少有关。性别是CAD另一项不可调节因素，同年龄阶段的男性人群出现冠状动脉血管狭窄的可能性明显高于女性。本研究结果显示2组性别差异无统计学意义，可能因进展组和稳定组男性分别占85.00%(17/20)、100%(20/20)，男性比例均较高。

表2 进展组与稳定组前后两次各参数及组间参数比较(±s)

表2 进展组与稳定组前后两次各参数及组间参数比较(±s)

组别体质量指数(kg/m2)血糖(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)总胆固醇(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)进展组 第1次26.07±3.366.25±1.072.25±0.845.33±0.771.09±0.353.34±0.78 第2次26.03±3.146.43±1.142.58±1.505.25±0.931.22±0.47*2.93±1.03稳定组 第1次26.63±3.316.64±1.902.24±1.615.38±0.991.12±0.273.42±1.17 第2次26.40±3.14*6.08±1.15*1.73±0.88*#4.94±0.91*1.16±0.242.57±0.63*#

注：*：与同组第1次检查时比较，P<0.05；#：与进展组第2次检查时比较，P<0.05

表3 进展组与稳定组各个参数变化率比较(%，±s)

表3 进展组与稳定组各个参数变化率比较(%，±s)

组别体质量指数变化率血糖变化率甘油三酯变化率总胆固醇变化率高密度脂蛋白变化率低密度脂蛋白变化率进展组0.01±0.020.53±0.050.40±0.490.13±0.090.16±0.180.26±0.17稳定组0.02±0.020.11±0.120.29±0.210.13±0.100.21±0.240.27±0.17t值-1.12-2.041.39-0.08-0.89-0.08P值0.180.0450.350.940.310.94

图1 稳定组，患者，男，56岁 A～C.2011年CCTA检查示右冠状动脉近段管壁软斑块影，管腔狭窄大于50%(箭；A)，VR(B)、CPR(C)图像显示更直观； D～F.2013年CCTA检查示原右冠状动脉近段管壁软斑块影范围较前减小，狭窄程度小于50%(箭；D)，VR(E)、CPR(F)图像显示更直观

图2 进展组，患者，男，69岁 A～C.2009年CCTA检查示LAD近段管壁软斑块影，管腔轻度狭窄(箭;A), VR(B)、CPR(C)图像显示更直观; D～F.2011年CCTA检查示原LAD近段管壁软斑块影范围较前增大，管腔重度狭窄(箭；D), VR(E)、CRP(F)图像显示更直观

对于CAD高危人群，CCTA不但可及早发现冠状动脉的粥样硬化改变，还可通过其所显示的冠状动脉狭窄部位及程度、斑块成分等信息而对患者进行危险分层[4]，有利于积极控制CAD危险因素，通过药物治疗控制血压、血糖、血脂和改变不良生活习惯，如戒烟、低脂低盐饮食、控制体质量、适当参加体力活动和锻炼等，以起到稳定病情的作用[5]。本研究发现稳定组患者接受第2次CCTA时体质量指数、血糖、甘油三酯、总胆固醇及低密度脂蛋白明显小于第1次检查，且差异有统计学意义，提示稳定组患者在第1次CCTA后通过控制上述危险因素而使冠状动脉硬化斑块未明显增多，狭窄程度未加重；两次比较进展组高密度脂蛋白升高，且进展组第2次检查甘油三酯和低密度脂蛋白高于稳定组第2次检测水平，差异均有统计学意义，提示进展组患者未控制好各项危险因素，导致冠状动脉斑块增多、狭窄程度加重。2组间各参数变化率比较分析显示，进展组血糖变化率高于稳定组血糖变化率，差异有统计学意义，提示血糖水平变化对冠状动脉斑块的稳定意义重大。组内和组间平均动脉压无明显差异，可能与临床药物干预有关，因纳入病例较少，故未对各组高血压和非高血压患者进行统计学分析。

目前研究[6-8]证实，CAD的发生取决于多种危险因素共同作用，多个因素相互作用远高于单个危险因素作用的总和。血脂异常、糖尿病和肥胖是CAD发生、发展的可逆性因素，有效控制这些可逆的危险因素可以延缓和阻止冠状动脉硬化斑块进展[9]。本研究中稳定组患者各项指标均降低，1例冠状动脉的单纯脂质斑块减小明显，狭窄程度减低，采用CCTA进行干预指导可有效控制影响CAD的危险因素，防止冠状动脉病变的进展[10]。本组80例患者中，在积极控制各项患CAD的危险因素的情况下，虽然20例冠状动脉斑块增多且狭窄程度加重，但均未见心脏急性事件发生。

CCTA检查快速、有效、安全、可靠及微创，其诊断冠状动脉狭窄的特异度和准确率已被认可[11]。此外，CCTA不仅可判定管腔狭窄程度，而且可显示冠状动脉管壁情况，有助于早期发现未引起管腔狭窄的斑块[12]。本研究结果提示积极降低或控制危险因素，有助于稳定冠状动脉硬化斑块，同时也提示进展组患者需加强对危险因素的控制。CCTA在一定程度上有助于采取有效手段，控制影响CAD进展的危险因素，降低发生心血管事件的风险[13-14]。

总之，CCTA可及早地发现冠状动脉斑块，通过加强对CAD危险因素的积极干预，提示患者改变不良生活习惯，可以有效延缓或阻止CAD的发生、发展。

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