伴感染的先天性中外耳畸形手术切口设计

邹艺辉 王青森 汤丽川

解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科

先天性中、外耳畸形常同时发生，主要表现为小耳畸形、外耳道狭窄或闭锁及中耳畸形，即外观畸形和听力障碍，治疗上有改善外观和听力的双重需求。目前改善外观主要采取耳廓再造的方式，局部皮肤完好、血供好是根本的保证，为了获得最佳的整体效果，一般原则是再造耳廓完成后，再进行对局部皮肤、血供有损伤的听力重建手术[1]。但是，有一类患者伴发有感染病灶，如耳后脓肿、胆脂瘤（外耳道、中耳、乳突）（图1A-C），必须得先清理感染病灶后，才能进行耳廓再造手术。因小耳畸形、外耳道闭锁或狭窄，耳甲腔小或无，常规的耳甲腔或耳道切口无法将病灶暴露并清理干净，通常耳科医生处理耳后脓肿、中耳乳突胆脂瘤会采用耳后切口（图1D），破坏了后期再造耳廓的皮肤和血供，影响耳再造耳廓的效果，甚至手术无法进行。本文综合耳科与整形外科技术，兼顾耳廓再造和耳科病灶处理需求，针对此类患者专门设计了手术切口,我们定义为“耳垂耳道切口”，获得很好的效果，报告如下，希望为此类患者的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我科2010.08-2017.08采用新手术切口设计“耳垂耳道切口”完成的11例（11耳）伴发有感染的先天性中外耳畸形病例,男5例,女6例;年龄4～14岁,平均9.7岁;左耳2例，右耳9例。其中耳后脓肿6例（全伴外耳道胆脂瘤，1例同时有慢性中耳炎）、外耳道胆脂瘤3例、外耳道中耳乳突胆脂瘤2例（图1A-C）。

1.2 手术

1.2.1 “耳垂耳道切口”设计与骨膜瓣设计消毒、铺单后，用无菌画线笔，在残耳中部画出II期耳廓再造时的再造耳垂切口线，小耳甲腔内取相当于耳界沟后切口，后移的距离根据外耳道口及耳甲腔的大小来确定，同时自耳道口12点方向纵切、并向脚屏间切迹延伸0.5-1.0cm(图1E)。在耳界沟后切口处剔除小片耳甲腔软骨(以扩大耳道口、防止软骨外露感染)及部分皮下组织，骨膜瓣设计与否根据耳道口大小及软组织量的情况来决定，耳道口小、软组织多的设计使用向外翻转的骨膜瓣，形成外耳道外侧段，以防止耳道口狭窄。

因患者后期有耳廓再造需求，耳后脓肿区切口仅切除坏死组织区，尽可能保存耳后皮肤和皮下组织完整，在清除病灶的同时，为后期耳廓再造保留条件。注意：不能采用耳后乳突根治切口，以免切断耳后皮肤及皮下组织瓣。

1.2.2 麻醉采用全麻+局麻

1.2.3 手术方法

残耳处理：按设计切口切开残耳，预制再造耳垂，最后结束时，将切开残耳缘对接缝合1-2针(图1F)，防止术后两残端漂浮，影响外观造成心理障碍。因术后至少3-6个月才能开始耳廓再造手术。

病灶清理、外耳道再造或扩大成形：清理耳道内胆脂瘤，彻底清除耳后脓肿，耳后病灶切口尽可能小，通常外耳道有窦道通向耳后脓肿，必须刮除窦道内病变组织，防止复发。中耳乳突内有胆脂瘤者，同时进行处理，行改良乳突根治术或鼓室探查成形术。可在面神经监测下尽可能扩大骨性耳道，直径约1.0-1.5cm。观察手术可操作范围。

耳道上皮覆盖：清理完病灶后，外耳道再造或扩大成形术按我们以前报告的方法[2]，包括骨性外耳道再造或扩大与上皮覆盖两部分。覆盖上皮采用术侧颞部裂层头皮或大腿内侧裂层皮片、拼接覆盖。耳道内依次填入明胶海绵、人工鼓环(部分应用)和碘仿纱条。

1.3 术后处理

术后3周左右抽出耳道内填塞物,包括人工鼓环。定期换药，观察后期耳廓再造条件保存情况（包括皮肤组织完整性及血供状况、再造耳垂保留情况等）与外耳道再造效果，直至外耳道上皮完全存活后,采用外耳道扩张器或耳道模型支架进行间歇支撑和扩张,或干纱条填塞、定期更换，以维持耳道形态，2年内定期随访。

图1 创新切口A:耳后脓肿,B,C:外耳道胆脂瘤、中耳乳突炎，D：乳突根治切口，E：预留再造耳垂、耳道再造切口，F：术毕，G：术后，耳后皮肤、残耳条件保存完好，扩大重建耳道完好。H.耳后脓肿切除部位仅遗留小瘢痕（箭头）Fig.1 innovative incision A:retroauricular abscess:B，C：cholesteatoma of external auditory meatus,otitismedia and mastoiditis:D：incision for radical mastoidectomy:E：Prefabricated ear lobe,incision for ear canal reconstruction F，G:skin and residual ear are well preserved after operation,and reconstructed auditory canal is well.H：small scar left(arrow)after retroauricular abscess removing.

2 结果

11例（11耳）均顺利完成手术，病灶清理干净，无复发。后期耳廓再造条件保存好（包括皮肤组织完整、血供好、再造耳垂保留好），对后期耳廓再造手术无影响。残耳保持术前形状，耳后仅遗留脓肿破溃口部小瘢痕（图1H）。再造耳道形态好。患者/家属对外观、效果均满意。

3 讨论

1.新手术切口的效果既完成了感染病灶清除手术、又预留了后期耳廓再造手术条件。具体有①保存了后期耳廓再造的皮肤、皮瓣条件。耳后无切口瘢痕或仅遗留脓肿破溃口部小瘢痕（图1H），这是耳后乳突根治切口不可能实现的目标。②再造耳道形态好。③残耳保持术前形状。预制再造耳垂后将切开残耳缘对接缝合1-2针(图1F)，残耳基本恢复术前状态，防止术后两残端漂浮，对患者术后无心理影响。因术后至少3-6个月才能开始耳廓再造手术，所以维持形状也重要。

先天性中外耳畸形涉及外观和听力改善序列手术安排，序列顺序正确与否直接决定了最终的整体效果，如耳后皮肤条件完好是耳廓再造术效果满意的前提，所以前期手术一定要预留好后期手术的条件[3-6]。

2．新手术切口的优点①操作简单、可执行性强。但在设计时需要根据对侧耳廓大小、位置设计预制耳垂的大小和位置，以及耳道口的大小、位置。②手术可操作的范围可含盖乳突、中耳腔、外耳道及耳后脓肿区，根据需求扩展。但较理想的方案是：耳廓再造及外耳道、中耳重建手术由同一位医生完成，或由耳科医生、整形外科医生协作完成，提前做好序列手术计划，既能减少手术次数，又能达到最佳效果。

3.应用推广因新手术切口的优点，对有残耳、后期有耳廓再造需求，但又必须先行耳道、中耳乳突手术者，简而言之，就是既想保留后期耳廓再造条件，又需在术区进行切口、有瘢痕形成可能者，均可采用此切口设计达到目的，值得推广应用。

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