基于JCI理念的医院安全文化建设实施效果分析

　　　　　　　

安全文化是指决定一个组织的安全管理方式和专业程度的，组织汇总的个人或群体的价值观、态度、感知、能力和行为方式。积极地开展医院的安全文化建设，不仅能够提高医务人员、患者等各方面人员的安全意识，同时对进一步保障医院安全开展各项医疗活动起到积极的作用[1]。JCI第五版标准对医院安全文化构建提出了具体要求，要求关注医院整体管理体系的安全和优化，建立“患者安全至上”的员工行为准则，通过基于信任的团队合作和沟通等形式形成透明、安全的管理系统，最终营造“以患者为中心，质量持续改进”的医院安全文化。通过循证分析发现，在广度上，目前我国患者安全文化研究地域分布不均衡，多集中于北上广及东部沿海区域，超过50%的省市尚未开展此类相关研究，且84%的研究对象集中在护理人员；在深度上，我国96%的文献均为横断面调查和现状调查，内容较为表浅，角度较为单一，缺少干预性研究和对照研究[2]。安徽医科大学第二附属医院(以下简称“安医大二附院”)于2016年起逐步引入JCI标准，通过转变安全文化理念，完善制度流程、健全质量管理体系等方式，对构建医院安全文化进行了一系列探索，并取得显著成效。

1　对象与方法

1.1研究对象以科室为单位，分别于引入JCI标准前后的2016年3月、2017年1月，对安医大二附院所有在岗职工进行问卷调查,排除外出进修、培训、休假的职工。

1.2调查方法采用问卷调查、匿名填写方式收集资料，JCI开展前的基线调查时间为2016年3月，发放问卷共计1 643份，收回问卷1 374份，应答率为83.63%。排除不合格问卷189份，共收回有效问卷1 185份，合格率为86.24%；JCI开展后的调查时间为2017年1月，发放问卷共计1 822份，收回问卷1 695份，应答率为93.03%。排除不合格问卷102份，共收回有效问卷1 593份，合格率为94.10%。

本次调查采用采用医院患者安全文化调查表(HSOPS)，量表共包含12个维度42项条目：科室内团队合作(4项)、管理者促进安全的期望与行动(4项)、组织学习与持续改进(3项)、对患者安全的管理支持(3项)、对患者安全的总体感觉(4项)、对错误的非惩罚性反应(3项)、对错误的反馈与沟通(3项)、事件报告频率(3项)、科室间协作(4项)、人员配置(4项)、沟通的公开性(3项)、交接班与转科(4项)。其中前三个维度选项为“从不”到“全部”共5项，其余9个维度选项为“绝对不同意”到“绝对同意”共5项。一般情况包括调查对象的科室、工作年限、工作岗位、一周工作时间以及不安全事件上报例数等基本信息。各维度及条目得分方法计算为统计“同意或绝对同意”“经常或全部”百分率(负性项目反向计分)。同意率超过70%为患者安全优势维度，同意率低于50%为待改进维度。

1.3医院安全文化建设措施

1.3.1前期准备①学习与培训。为做好培训工作，安医大二附院主要采取“请进来”和“走出去”的形式，包括：邀请JCI认证咨询专家来院进行基线调研与培训；派遣医院骨干人员到已通过JCI认证的济宁医学院附属医院、建德市人民医院、浙医二院等医院进行学习；对全院各级各类人员进行形式多样的JCI标准培训等。②成立JCI办公室。JCI办公室以质管办为主体，由业务副院长担任办公室主任，并将JCI标准的十六个章节分配至医务部、护理部、院办、质管办、院感办、人力资源部、总务部、教学部、科研部等业务部门，并要求每个章节设置负责人和章节秘书监督该章节进度。各章节负责人定期召开会议，对调研中的问题改进情况进行讨论。

1.3.2建章立制①制度更新。将安医大二附院目前运行制度依照JCI标准分章节进行审视，按照JCI标准及ISO标准确定文件管理要求，并设置专人进行管理，以保证文件的系统性及安全性。②表单管理。将安医大二附院目前运行的病历表单、交接表单等各类表单依照JCI标准进行修订，并全部进行编码，以保证全院使用的表单均为已登记备案的最新表单。

1.3.3集中培训①依照JCI标准要求，结合安医大二附院实际情况，设计年度员工培训课程，包括了“5S运动”“心肺复苏技术”“消防安全”“PDCA精解”“国际患者安全目标”“质量改进与患者安全(不良事件上报)”“职业暴露处理原则与方法”“七步洗手法”“医院感染预防与控制”“医德医风建设”等10项全院必修课程，并邀请培训专家对于国际患者安全目标中“标准化交接工具SBAR”以及质量管理工具(HVA、RCA、FMEA、PDCA)再一次进行全员培训。②落实考核。在参与培训后及时对员工进行考核。对于七步洗手法、消防安全、心肺复苏进行实操考核，保证每一位员工能够掌握培训内容。

1.3.4落实行动①制定院科两级质量改进机制，定期向全员及外部通报质量信息。包括建立院科两级质量管理机制，根据高风险、高流量、易出错的标准，选择了包括6大国际患者安全目标的10项院级质量改进指标与55项科级改进指标。②落实不良事件报告机制，开发不良事件上报系统并整合入医师工作站，对于上报者给予奖励。③落实风险管理制度，运用HVA评估出高风险灾害事件并定期组织演练，选择高风险流程进行跨部门的FMEA分析。

1.3.5督察追踪由JCI标准各章节负责人使用追踪方法学对全院进行不断追踪，不断发现全院员工对于制度以及JCI标准的依从程度，对于发现的问题及时进行培训与改进。

1.4统计学方法采用Epi Data建立数据库，运用SPSS 16.0进行统计分析，统计描述应答者基本情况，计数资料以率表示，率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1调查对象基本情况引入JCI标准前参与调查的1 185人，科室分布：内科313人(26.41%)，外科226人(19.07%)，妇产科79人(6.67%)，儿科53人(4.47%)，急诊科67人(5.65%)，重症医学科71人(5.99%)，医技科室268人(22.62%)，行政科室108人(9.11%)。岗位分布：护士558人(47.09%)，医师413人(34.85%)，管理87人(7.34%)，药师79人(6.67%)，技师48人(4.05%)。在院工作年限多集中在6～10年，1周工作时间主要为4～59 h。见表1。

引入JCI标准后参与调查的1 593人，科室分布：内科425人(26.68%)，外科440人(27.62%)，妇产科91人(5.71%)，儿科68人(4.27%)，急诊93人(5.84%)，重症86人(5.40%)，医技科室354人(22.22%)，行政科室36人(2.26%)。岗位分布：护士693人(43.50%)，医师652人(40.93%)，管理36人(2.26%)，药师96人(6.03%)，技师116人(7.28%)。见表1。

表1引入JCI标准前后患者安全文化调查对象基本情况比较

项目引入JCI标准前引入JCI标准后人数构成(%)人数构成(%)科室　内科31326．4142526．68　外科22619．0744027．62　妇产科796．67915．71　儿科534．47684．27　急诊科675．65935．84　重症医学科715．99865．40　医技科室26822．6235422．22　行政科室1089．11362．26岗位　医师41334．8565240．93　护士55847．0969343．50　管理人员877．34362．26　药师796．67966．03　技师484．051167．28工作年限14412．1527417．20　<1年　1～5年50342．4565541．12　6～10年51343．2963840．05　11年及以上252．11271．691周工作时间　<39h857．17955．96　40～59h77465．32102664．41　60～79h20116．9628818．08　>80h12510．5518411．55

2.2引入JCI标准前后患者安全维度评价引入JCI标准前，安医大二附院的患者安全优势维度共5个，分别为“科室内团队合作”(89.70%)、“组织学习与持续改进”(87.84%)、“对错误的反馈与沟通”(84.41%)、“管理者促进安全的期望与行动”(76.64%)、“对患者安全的总体感觉”(75.41%)；待改进维度共4个，分别为“对患者安全的管理支持”(49.85%)、“对错误的非惩罚性反应”(44.52%)、“人员配置”(38.78%)、“事件报告频率”(34.24%)。所有维度的同意率均值为64.77%。

引入JCI标准后，安医大二附院的患者安全优势维度共9个，分别为“科室内团队合作”(92.87%)、“组织学习与持续改进”(91.33%)、“对错误的反馈与沟通”(88.03%)、“管理者促进安全的期望与行动”(81.89%)、“对患者安全的总体感觉”(80.29%)、“沟通的公开性”(77.20%)、“交接班与转科”(70.91%)、“科室间协作”(70.10%)、“对患者安全的管理支持”(70.22%)；待改进维度共1个，为“事件报告频率”(49.51%)。所有维度的同意率均值为73.34%。

引入JCI标准前后，患者安全优势维度从5个增至9个，待改进维度从4个降至1个。见表2。

表2引入JCI标准前后患者安全文化调查维度同意率比较(%)

维度同意率JCI前JCI后χ2值P值科室内团队合作89．7092．8735．1090．000组织学习与持续改进87．8491．3327．0690．000对错误的反馈与沟通84．4188．0322．9490．000管理者促进安全的期望与行动76．6481．8946．1550．000对患者安全的总体感觉75．4180．2937．9100．000沟通的公开性65．1077．20146．6710．000交接班与转科63．8470．9161．4060．000科室间协作61．1570．1096．1260．000对患者安全的管理支持49．8570．22352．5580．000对错误的非惩罚性反应44．5252．1046．6470．000人员配置38．7852．11193．4220．000事件报告频率34．2449．51190．9210．000均值64．7773．34984．5720．000

2.3引入JCI标准前后患者安全待改进条目引入JCI标准前后，安医大二附院的患者安全待改进条目由10个降至 6个，“医院管理层日常就非常重视患者安全问题”“员工可以质疑资深或者权威员工的决策和措施”“医院科室与科室之间不太合作”“发生错误，并且会伤害到患者，但是未造成伤害的事件上报频率”这4个条目均不再属于待改进条目。见表3。

表3引入JCI标准前后患者安全文化调查待改进条目同意率比较(%)

条目JCI前JCI后员工认为工作中发生的错误是自身原因造成的∗48．6947．34医院管理层日常就非常重视患者安全的问题48．1072．75员工可以质疑资深或者权威员工的决策和措施47．4665．67医院科室与科室之间不太合作∗47．1759．90发生错误，并且会伤害到患者，但是还未造成伤害的事件上报频率45．5961．32员工工作时间过长，不能提供给患者最安全的医疗服务∗33．1648．35发生错误，但在影响到患者前被发现并纠正的事件上报频率29．2442．32发生错误，但对患者没有任何潜在伤害事件的上报频率27．8844．93员工处于“危机模式”，一直在不断增加工作量和工作速度∗20．7833．44员工担心自己所犯的错误会被记录在个人档案中∗17．6632．66

注：*为负向条目

2.4引入JCI标准前后不良事件上报引入JCI标准后，安医大二附院过去12个月内上报不过不良事件的员工比例，由33.98%上升至53.69%，未上报过不良事件的比例由66.02%下降至46.35%，差异有统计学意义(χ2=103.608,P=0.000)。根据医院不良事件统计情况来看，引入JCI标准前(2016年1季度)不良事件上报例数为143例，引入JCI标准后(2016年2～4季度)不良事件共上报929例，增长趋势明显。

3　讨论

3.1建立清晰、合理、安全的制度和流程评估安全文化，就是对医院安全现状进行全方位的诊断，发现安全系统的薄弱环节及潜在隐患，从而采取积极的预防或应对手段，进而评价患者安全项目或干预措施实施效果的一整个过程[3]。研究[4]表明，医院安全文化建设应首先建立安全的制度流程，才能使所有员工形成同质性的医疗行为，逐渐形成安全氛围，形成自觉规范行为、自我持续改进的安全文化。JCI标准要求医院所有的管理活动都应建立制度依据，建立标准，通过完善的服务流程为患者提供安全的医疗服务[5-6]。JCI开展初期医院将正在运行的各项规章制度、诊疗常规等依照JCI标准分章节进行审视，确保每一项衡量要素都匹配有可执行的制度标准。通过“制订-培训-执行-评估”的PDCA质量改进过程，使员工逐步把规范变为习惯，从源头上减少不安全事件的发生。

3.2提升医院对安全文化的领导力JCI标准中“治理、领导与管理”章节也要求医院领导应建立和支持可促进问责制和透明度的机构文化。研究[7-8]表明，“管理者巡视”可以向全院员工表明医院领导建立患者安全文化的决心，对真正实施患者安全文化建设有至关重要的引领作用。在践行JCI标准的过程中，医院精准把握“领导力”的推动作用，院领导带队每月定期轮流带队参加临床科室质量与患者安全情况督查，按照“准备-推进-巡视-追踪-报告-反馈-测评”步骤全面保障患者安全各项执行措施的落实。在领导层面支持方面的同意度，院级层面的领导支持从49.85%上升到70.22%，在科室级领导支持的同意度从76.64%上升到81.89%,均有不同程度的提高。

3.3构建便捷、高效、闭环的不良事件管理系统目前，我国大多数医疗机构在对医疗不良事件的管理和处理手段上，主要对发生医疗不良事件的个人及科室予以惩罚，这样的管理方式逐步形成了一种苛责文化。苛责文化直接导致医务人员有意瞒报自身身上发生或发现的不良事件，长此以往不利于医院真正改进医院的深层次的问题[9]。因此，安医大二附院鼓励员工及患者积极主动上报发生或发现的不良事件，将传统繁琐的纸质上报审批流程改为电子上报，不仅对事件上报者的个人信息进行保密，还对上报者给予一定奖励。引进JCI标准后，“员工担心自己所犯的错误会被记录在个人档案中”的不认可比例从17.66%上升至32.66%，经常和总是上报事件的频率从34.24%上升至49.51%，均有显著提升。同时，通过对上报的不良事件进行分析，特别注重从医院管理体系、运行机制与规章制度上发现问题，找出根本原因，并持续改进[10]。

3.4持续开展医院安全文化教育培训患者安全文化相关知识培训可以在一定程度上强化医务人员对患者安全文化的了解，从而使医疗活动中的各项行为趋于制度化和规范化[11]。安医大二附院依照JCI标准要求建立健全医疗质量与安全管理培训机制，并结合实际情况设计年度员工培训课程，围绕患者安全目标、安全文化、医疗安全事件与医疗风险分析等方面开展院科两级教育培训工作。通过“培训-考核-再培训-再考核”安全教育模式，提高员工的分析判断能力、应变和反应能力、预防监控的综合技能，将安全行为真正做到“内化于心、外化于行”，也为保障患者安全相关能力的培养打下良好的基础[12]。

3.5建立以问题为导向的持续改进机制相较于以往医院追求患者安全的各项结果和最终数据，JCI更注重解决医疗服务过程中发生的各种问题或隐患，坚持流程管理来持续改进[13]。安医大二附院根据医院宗旨、患者需求，选择最重要的临床和管理流程和结果来监控，重点集中在对患者有较高风险、高频率开展或有潜在问题的流程。质量与安全管理委员会在年初讨论确定了10项院级优先级质量改进监控指标，通过数据收集、分析、对比，制定改进措施，并定期将相关信息、数据以及下一步改进在院周会上公布、交流，促进安全氛围的建立。保障患者安全是各级医疗机构追求的首要目标，无论从事前管理还是事后管理，其本质要求都是避免伤害[14]。实践证明，JCI标准能够有效的提升医院安全文化水平，但是短期的安全文化改进项目及测评存在不稳定性，安全文化建设需要长期的、持之以恒的实践逐渐发展成熟。因此，必须围绕安全这一核心价值，建立适合自身发展的、完整有效的安全管理体系，真正融入到员工认同并遵守的安全理念和行为规范中[15]。

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