早期治疗与康复一体化护理模式在手深度烧伤功能恢复中的应用效果

　　　　　　　　

手是身体的暴露部位，烧伤发生率高，烧伤发生时，由于本能反应，会用手施救，导致手部更易发生烧伤，且多为深度烧伤。传统治疗方法只考虑如何修复手深度烧伤创面，未重视早期治疗与后期手功能恢复的关系，出院时，医护人员未向患者交代清楚如何进行康复治疗，导致患者出院一段时间后出现了手部畸形、功能障碍而再次就医，给患者造成了极大痛苦。目前，烧伤康复治疗的现状令人堪忧[1]。对于手部深度烧伤的治疗，不仅要修复创面，而且要控制瘢痕增生，减轻畸形发生，最大限度的恢复手部功能。本文选择安徽医科大学第一附属医院烧伤科伴有手部深度烧伤患者60例，通过开展早期治疗与康复一体化护理模式，最大限度地恢复了手部深度烧伤后的功能，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2016年1月至12月安徽医科大学第一附属医院烧伤科收治的伴有手部深度烧伤患者60例，均为热液或火焰烧伤，采用简单随机化方法分成治疗组与对照组，每组30例。治疗组：男性16例，女性14例，年龄1～74岁，平均(28.83±20.75)岁；对照组：男性14例，女性16例，年龄1～76岁，平均(31.70±24.07)岁。两组患者的性别、年龄、入院时间、烧伤面积和手部烧伤深度等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1两组患者一般资料比较

组别例数年龄(岁)入院时间(h)烧伤面积(%)手部烧伤深度(例)Ⅱ度Ⅲ度治疗组3028．83±20．757．52±4．6427．43±25．571218对照组3031．70±24．077．22±4．9330．17±19．381614t/χ2值0．4940．2430．4671．071　P值0．6230．8080．6430．301　

1.2治疗方法

1.2.1治疗组治疗组采取早期治疗与康复一体化护理模式，包括心理护理、手术治疗和护理、康复方法及护理。

1.2.1.1心理护理烧伤是一种突发性的事件，手部深度烧伤后，由于患者担心手部功能障碍和畸形发生而影响日后的生活和工作，从而表现为极度的紧张和焦虑，针对这种心理反应要尽早与患者谈心和交流，消除患者的顾虑，告诉患者手部深度烧伤早期治疗与康复一体化护理模式及其治疗过程和预期疗效，利用既往成功病例及其照片向患者介绍，使其消除顾虑，树立信心，便于早期治疗与康复一体化护理模式的顺利实施。

1.2.1.2手术治疗及护理手部深度烧伤患者，在伤后病情允许的情况下，积极行手术治疗，手术采取深Ⅱ度创面削痂或Ⅲ度创面切痂自体大张中厚皮移植的方式，少部分由于未早期手术而采取肉芽创面植皮。植皮后，妥善包扎固定于手的功能位，用海棉垫垫于掌腕部，使手部抬高30°～45°，避免包扎松动，并观察手指的末梢循环，不能在手术后的肢体一侧扎止血带输液和测血压，以避免移植皮片下血肿发生，导致植皮失败。

1.2.1.3康复方法及护理①体位摆放：伤后第1天起，护士就要重视体位摆放，体位摆放的具体措施为：手背烧伤，宜将腕关节置于掌屈位；手掌或环形烧伤，腕以背屈为主；全手烧伤，将腕关节微背屈，如取包扎治疗，各指蹼间用纱布或其他隔离物隔开，防止黏连，掌指关节屈曲50°～70°，指间关节伸直，拇指保持外展对掌位，必要时，采用夹板固定。②主动及被动活动：早期或术后7天左右，以等长活动为主；创面愈合或植皮术皮片成活后，行循序渐进的被动关节活动及主动活动，由护士实施。主要步骤如下。理疗：超声波治疗(12岁以下儿童骨垢端禁用)，中频治疗、蜡疗(蜡饼法，刷蜡法)；按摩：瘢痕部位外，涂抗瘢痕药物后，加强按摩，每次0.5 h，每天2次，定期进行评定；手法松动：以患者能忍受的最大疼痛为宜，小儿的力度要适当减小；用弹力衣或矫形器进行巩固；日常活动的锻炼，鼓励病员自己洗漱、吃饭、穿衣，每日的生活锻炼是最有效的主动活动方法。

1.2.2对照组对照组创面采取包扎疗法或早期手术，住院期间，予心理护理，护士给予康复护理，并加强宣教及指导，出院后，由患者或家属实施康复治疗，与治疗组相比，部分患者采取早期治疗，仅住院期间由护士行康复治疗，出院后患者在家自行康复，未执行早期治疗与康复一体化护理模式。

1.3疗效观察观察两组患者伤后2周手部创面上皮覆盖百分比及创面愈合时间。比较伤后3个月，两组患者手部创面愈合后的瘢痕指数。瘢痕指数(scar index,SI)参照改良温哥华瘢痕测量法[2]，观察瘢痕的色素性、高度、硬度、血管性及自觉症状，并参照各项指标的评分打分，随后将各指标得分相加，即得创面愈合后的瘢痕指数。比较伤后3个月两组患者平均手指关节总活动度(total angle of motion,TAM)[3]。

2　结果

2.1手部创面上皮覆盖比例及创面愈合时间比较 伤后2周，治疗组患者的手部创面上皮覆盖比例为(95.31±2.62)%，治疗组患者创面愈合时间为(13.61±1.26)d，均优于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　两组患者伤后2周手部创面上皮覆盖比例及创面愈合时间比较±s)

2.2SI比较伤后3个月，治疗组患者SI为(6.04±1.38)，对照组SI为(11.27±1.96)，两组差异有统计学意义(t=11.950,P<0.001)。

2.3TAM比较伤后3个月，治疗组患者TAM为(212.21±29.42)°，对照组患者TAM为(126.12±32.42)°，两组差异有统计学意义(t=10.771,P<0.001)。

3　讨论

3.1手部深度烧伤易发生手功能障碍手部易发生深度烧伤，同时，由于手部解剖结构复杂，烧伤发生后易发生手功能障碍。胡德林等[4]认为手部深度烧伤后，瘢痕挛缩、畸形和功能障碍出现的原因有烧伤后患者早期不愿手术，即使勉强接受手术而手术范围小、所移植皮片薄、很晚才进行功能锻炼且不系统等。手部深度烧伤治疗的好坏直接关系到伤后患者能否生活自理、走向社会。卢世萍等[5]研究发现，在手部深度烧伤治疗围手术期通过采取预见性护理措施，能有效提高手术皮片成活率，改善手背部深度烧伤的手功能。对大面积烧伤，早期综合治疗能减少并发症的发生、提高治愈率[6]。治疗烧伤时，应用整形外科的治疗原则和减轻瘢痕形成的手术技巧[7]，通过早期积极有效的手术移植自体大张中厚皮片使手部深度烧伤创面尽早愈合，尽早并持续进行各关节有效的功能锻炼[8]，减轻了烧伤后瘢痕的形成，降低了功能障碍的发生，但由于不同地区、不同医院、不同临床医师理解和重视不足，导致手部深度烧伤畸形的发生率高，影响了患者的手功能，给患者带来极大的痛苦。

3.2早期治疗与康复一体化护理模式在手深度烧伤功能恢复中的意义目前，对烧伤治愈标准的理解不仅局限于创面愈合，还要使其身心全面康复，走向社会，成为自食其力的劳动者。因此，对烧伤治疗的理解，应该包括早期救治和康复，在烧伤早期处理中，就要兼顾到创面修复与后期功能和外观的关系[9]。但目前深度烧伤功能的恢复与患者期望的还相差甚远，为此，必须高度重视早期救治与功能康复的关系，形成早期治疗与功能康复为一体的治疗模式[10]。但目前，临床开展烧伤早期治疗与康复一体化模式的现状令人担忧，很多深度烧伤患者痛苦和伤残相伴终生[11]。

近年来，本课题组所在科室对手部深度烧伤患者通过开展早期治疗与康复一体化护理模式，并与既往传统治疗方法相比较，明显降低了手部深度烧伤瘢痕增生和畸形的发生，手部深度烧伤后，手功能得到最大限度的恢复。深度手烧伤治疗不当造成手部畸形主要表现为手背瘢痕挛缩所致的掌指关节过伸及指间关节屈曲、掌弓丧失、拇指内收、指璞黏连、腕掌屈曲。正确的手体位对手功能的恢复至关重要，我院在手部烧伤治疗全过程中都要将手固定于功能位，特别是在围手术期和术后换药的过程中，根据患者的不同情况，设计一定形状的支具(可使用可塑材料)，对虎口、指璞及手部的各关节保持在功能位，特别是在患者休息时，手部各关节长时间处于屈曲状态，更要使用各种支具，使手保持在特定的位置。我院在新的护理模式治疗过程中，患者入院后即开展有效的心理护理，尽早修复深度烧伤创面，贯穿烧伤治疗全过程的功能康复治疗和护理，使患者手部深度烧伤发生后消除恐惧心理、获得战胜疾病再次走向社会的信心，积极主动有计划的功能锻炼，并持之以恒坚持配合治疗，明显提高了手部深度烧伤的临床治疗效果，最大限度的恢复了手功能，提高了手部深度烧伤患者生活和工作质量[12-13]。手部深度烧伤患者进行早期大张植皮及进行一体化的康复，手部功能的恢复明显优于未进行早期手术治疗及一体化康复的患者，对未来的治疗及康复护理工作的开展有着积极的指导和促进作用。

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