地佐辛减轻瑞芬太尼麻醉苏醒期痛觉敏化的临床观察

　　　　　　

与传统开放手术相比，腹腔镜手术对患者术中刺激小，可减少麻醉用药患者苏醒时间，加速患者康复。瑞芬太尼具有起效迅速、镇痛作用强、体内代谢清除快、持续输注无蓄积作用等特点，适合用于快通道麻醉。但是，由于气腹的作用[1]和瑞芬太尼镇痛作用消退过快，可能导致患者术后对疼痛的敏感性增强，严重者可发生苏醒期的痛觉敏化，导致苏醒期躁动[2]。本研究采用地佐辛预先镇痛，探讨预防患者苏醒期痛觉敏化及对拔管期间血流动力学和苏醒质量的影响，为临床治疗提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2015年1月至2016年9月在淮南新华医疗集团新华医院行腹腔镜下子宫切除手术的全身麻醉患者60例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。所有患者ASA分级I～II级，合并严重高血压、心律失常、药物过敏、肝肾功能损害及有精神疾病史的患者除外。两组患者年龄、体质量、手术时间、气腹时间及出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组患者一般资料比较±s)

1.2麻醉方法患者入室后，常规连接多功能监测仪，持续监测血压(blood pressure,BP)、心电图(electrocardiogram,ECG)、心率(heart rate,HR)和脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)。开通静脉通道，补充乳酸林格液8～10 mL/kg。局麻下行桡动脉穿刺，监测连续动脉压，连续监测BIS。

1.2.1全麻诱导靶控输注丙泊酚，起始效应室浓度1.0 μg/mL，每30 秒增加0.3 μg/mL，同时靶控输注瑞芬太尼4.0 ng/mL，至BIS值达60时，静脉推注顺阿曲库铵0.15 mg/kg。待BIS值稳定在40～50持续30 s，由同一位有经验的麻醉医师在可视喉镜下行气管插管。如插管非一次性成功，则将该患者排除本研究。调节潮气量和呼吸频率，维持呼气末二氧化碳分压在35～45 mmHg。

1.2.2麻醉维持术中靶控输注丙泊酚，调节丙泊酚效应室浓度，使BIS值维持在40～60，靶控输注瑞芬太尼4～6 ng/mL，至手术结束。恒速泵注顺阿曲库铵1.5 μg/(kg·min)维持肌松至手术结束前30 min。术毕，停用丙泊酚。人工气腹开始时，观察组患者给予地佐辛5 mg静脉推注，对照组患者给予静脉推注安慰剂(生理盐水)2 mL。

1.2.3拔管指征咳嗽、吞咽反射恢复，意识清楚，自主呼吸恢复，潮气量>6 mL/kg，呼吸空气5 min后 SpO2>95%。

1.3观察指标观察记录两组患者手术时间、出血量、气腹时间、拔管前(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后1 min(T2)、拔管后3 min(T3)、拔管后5 min(T4)时的平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)和HR。同时，观察记录患者苏醒时间、拔管时间、术后痛觉敏化的发生率及术后咽痛、恶心呕吐、瘙痒等不良反应的发生率。记录丙泊酚、瑞芬太尼及顺阿曲库铵用量。痛觉敏化判断方法：采用视觉模拟评分法，如患者拔管后10 min，评分>6分，且使用舒芬太尼5～10 μg后，评分下降至0～3分，则判断为痛觉敏化。

2　结果

2.1药物用量及苏醒期比较两组患者的麻醉药物用量、苏醒时间及拔管时间等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　两组患者麻醉药物用量、苏醒时间及拔管时间的比较±s)

2.2拔管期间血流动力学比较两组患者T0、T3、T4的MAP和HR进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者T1、T2的MAP和HR进行比较，观察组T1、T2的MAP和HR低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。与T0比较， 对照组T1、T2的MAP和HR升高，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组T1、T2的MAP和HR与T0比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者T3、T4的MAP和HR与T0比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、4。

表3　两组患者拔管期间MAP比较±s，mmHg)

表4　两组患者拔管期间HR比较±s，次/分)

2.3痛觉敏化及不良反应比较观察组患者苏醒期痛觉敏化的发生率(3.33%)低于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后咽痛、恶心呕吐和瘙痒的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。术后24 h内随访，两组患者均未发生术中知晓。

表5两组患者苏醒期痛觉敏化及术后24 h内不良反应比较[例 (%)]

组别例数痛觉敏化咽痛恶心呕吐瘙痒观察组301(3．33)4(13．33)5(16．67)3(10．00)对照组308(26．67)5(16．67)7(23．33)1(3．33)χ2值4．7110．0000．4250．273P值0．0301．0000．5210．615

3　讨论

快通道麻醉是指患者术后不进入麻醉复苏室，绕过第一阶段恢复期，直接进入“二级病房”的过程[3]。对手术和麻醉的要求较高，临床常选用瑞芬太尼行快通道麻醉。苏醒期躁动的主要原因为疼痛，而术中输注瑞芬太尼，可导致严重的术后痛觉敏化[4]，且可持续长达24 h。目前，痛觉敏化的机制尚未完全阐明，可能与脊髓强啡肽的释放、脊髓的下行易化作用、环磷酸腺苷通路的上调及中枢谷氨酰肽系统的活化等因素相关。如不采取合理的镇痛措施，腹腔镜妇科手术后6 h患者的NRS评分为4～6分，术后24 h NRS评分可达4～10分，表明多数患者术后经历了中度甚至重度的疼痛[5]。气腹可能对术后疼痛有较大的影响，有研究采用免气腹操作，减少对膈肌牵张，使术后肩部疼痛的发生率明显减少[1]。

地佐辛是在混合型阿片类受体激动-拮抗剂，对κ受体是激动剂，可产生镇痛和轻度镇静作用，同时也是μ受体部分拮抗剂，不产生典型的μ受体依赖。因而，地佐辛具有成瘾性小、镇痛效果好的特点。本研究选择在气腹开始时，给予5 mg地佐辛静脉推注。本研究观察组苏醒期痛觉敏化的发生率低于照组降低，差异有统计学意义(P<0.05)。周莹等[6]认为地佐辛能有效减轻瑞芬太尼诱发的术后痛觉敏化，高玮等[7]研究表明，地佐辛对上腹部及髋关节置换术后镇痛效果确切，均与本研究的结果类似。在气腹开始时，预先给予地佐辛提前镇痛，可有效缓解瑞芬太尼快通道麻醉苏醒期痛觉敏化。

本研究发现，两组患者T0的MAP和HR差异无统计学意义(P>0.05)，表明气腹开始时，预先给予地佐辛提前镇痛对患者的血流动力学的影响较小，不会引起剧烈的血流动力学波动。观察组患者T1、T2的MAP和HR显著低于对照组(P<0.05)，而两组患者苏醒时间和拔管时间差异无统计学意义(P>0.05)，表明气腹开始时，预先给予地佐辛提前镇痛，可有效抑制瑞芬太尼快通道麻醉停药后的拔管反应。王燕等[8]认为地佐辛可有效减少全身麻醉术后苏醒期烦躁的发生率；张海龙等[9]认为在手术结束前15 min，应用地佐辛可有效缓解术后疼痛，苏醒和拔管时间不会明显延长；郭凤林等[10]认为地佐辛联合右美托咪定可改善胃癌腹腔镜术后的苏醒质量。本研究给予地佐辛距手术结束时间远超过15 min，对苏醒时间和拔管时间的影响较小，结果也表明上述时间并没有增加。由此可见，开始气腹时，预先给予地佐辛是安全的，可以有效预防苏醒期痛觉敏化，同时减轻拔管期间血流动力学波动。

地佐辛最常见的药物不良反应为恶心、呕吐、嗜睡，少部分患者可出现皮肤瘙痒[11]。本研究两组患者术后的不良反应发生率进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这可能与地佐辛的不良反应有关，大部分患者并没有采取特殊处理，均好转。

综上所述，瑞芬太尼快通道全身麻醉下行腹腔镜手术，于气腹开始时使用地佐辛5 mg静脉推注，可减轻拔管反应，降低苏醒期痛觉敏化的发生率，苏醒时间和拔管时间没有延迟，同时并不增加术后不良反应的发生，临床应用安全有效，适合推广。

[1]王建球,周海华,史佩东,等.免气腹及气腹腹腔镜胆囊切除术的对比研究[J].肝胆外科杂志,2014,22(3):184-187.

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[5]刘慧丽,张小青,李跃新,等.不同多模式镇痛策略对腹腔镜手术后疼痛的影响[J].临床麻醉学杂志,2014,30(3):235-238.

[6]周莹,滕金亮,李国利.地佐辛、右美托咪定单独或复合用药减轻瑞芬太尼诱发患者术后痛觉过敏效果的比较[J].中华麻醉学杂志,2015,35(2):245-246.

[7]高玮,赵琳,段满林,等.地佐辛联合舒芬太尼在上腹部及髋关节置换术后镇痛的临床研究[J].临床麻醉学杂志,2014,30 (6):532-535.

[8]王燕,李海英 .地佐辛降低手术患者全麻苏醒期躁动的临床效果[J].安徽医学,2015,35 (11): 1378-1380.

[9]张海龙,赵丽琴.地佐辛在快通道鼻内窥镜手术麻醉后期的临床应用效果观察[J].中国医药,2015,10(2):216-220.

[10]郭凤林,柴小青.右美托咪定地佐辛单独或联合用药对腔镜下胃癌根治患者术后苏醒期的影响[J]安徽医学,2016,36(9):1075-1077,1078.

[11]李然,许幸.地佐辛注射液用于缓解术后疼痛的有效性和安全性[J].中国临床药理学杂志,2014,30(1):3-5.