抗N-甲基-M-天冬氨酸受体抗体阳性脑炎临床特征分析

　　　　　

抗N-甲基-M-天冬氨酸 (Anti-N-methyl-D-aspartate, NMDA) 受体脑炎是一种相对较新的疾病[1]，由于临床认识不足以及抗体检测未广泛开展导致该病被误诊以及漏诊较多。抗NMDA受体阳性脑炎临床上多见于青年女性，常合并畸胎瘤，主要以精神异常、癫痫发作等起病[2]。因此，此病早期易被误诊为病毒性脑炎、原发性精神病等，若能早期诊断及有效的治疗，患者多可获得良好预后。本研究分析总结了脑脊液中抗NMDA受体抗体阳性的11例脑炎患者，以提高临床医师对抗NMDA受体阳性脑炎的认识和诊断能力。

1　资料与方法

收集2015年7月至2017年10月在安徽医科大学大学第一附属医院神经内科住院治疗的11例脑脊液中抗NMDA受体抗体阳性患者，其中10例诊断为自身免疫性脑炎或抗NMDA受体脑炎，1例诊断为病毒性脑炎。男性2例，女性9例，平均年龄为30.8岁。回顾性分析11例患者的临床表现、脑影像学、脑电图、脑脊液、腹部盆腔彩超以及疾病转归等。

2　结果

2.1临床症状患者多有发热、头痛、腹泻等前驱症状，多以精神异常为首发症状，并易误诊为“精神分裂症”等疾病，病情逐渐加重出现癫痫发作、意识障碍、呼吸衰竭等症状。4例以癫痫发作为首发症状的患者既往均无癫痫病史。5例患者出现低血压、肠麻痹、尿潴留等自主神经功能障碍，严重低血压患者需升压药物维持，其中1例患者升压药物维持长达23 d。患者口角不自主运动症状较常见，且易误诊为癫痫发作。

2.2辅助检查头颅磁共振检查有8例未见异常，3例患者头颅MRI提示颅内有异常信号，以颞叶异常信号为主。脑电图表现出不同程度的异常。所有患者均进行脑脊液检查，其中10例患者脑脊液糖在正常范围；2例患者脑脊液氯轻度降低；5例脑脊液蛋白升高，最高达1.42 g/L；脑脊液白细胞数多轻度升高，最高为176×106/L；8例患者脑脊液压力在正常范围，其余3例脑脊液压力升高，最高达330 mmH2O。

2.3治疗与转归入院后予以抗病毒、激素、丙球、呼吸机辅助呼吸等治疗，患者症状缓解，复查脑脊液压力，细胞数等逐渐正常，脑MRI病灶消失，10例患者预后良好，1例患者家属放弃治疗。3例合并畸胎瘤患者平均年龄为25.7岁，住院期间予以激素、丙球、切除畸胎瘤等综合治疗，丙球治疗是目前最有效的治疗措施，其中1例合并畸胎瘤患者，于第3次丙球冲击治疗后，意识转清，血压恢复，症状明显好转。见表1。

表111例抗NMDA受体阳性脑炎患者临床资料

指标病例1病例2病例3病例4病例5病例6病例7病例8病例9病例10病例11性别女男女女男女女女女女女年龄(岁)2851305419272528203225病程(d)15204520451514151089前驱史无头痛发热头痛发热无腹泻发热无头痛发热无无头痛发热首发症状精神异常精神异常精神异常精神异常癫痫发作精神异常精神异常癫痫发作精神异常癫痫发作癫痫发作辅助呼吸无无有无无有无无无无有癫痫发作有有有无有有无有有有有精神异常有有有有有有有有有有无自主神经功能障碍有无有有有有无无无无无不自主运动有无有无有有无有无有无脑脊液压力(mmH2O)15012014012010527011029011080330脑脊液糖(mmol/L)正常正常正常正常5正常正常正常正常正常正常脑脊液氯(mmol/L)118．9正常117．5正常正常正常正常正常正常正常正常脑脊液蛋白(g/L)正常0．72正常1．420．52正常正常正常正常0．50．75脑脊液白细胞计数(×106/L)19正常21281238正常正常正常27176脑脊液NMDAR抗体阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性EEG中度异常轻度到中度异常中度异常正常轻到中度异常中度异常中到重度异常中到重度异常正常正常中度异常脑MRI未见异常未见异常未见异常右侧额叶、颞叶、侧脑室旁、丘脑、胼胝体压部异常信号　左侧颞叶异常信号正常正常正常正常正常双侧大脑半球异常信号腹部盆腔彩超正常正常畸胎瘤正常正常畸胎瘤正常正常畸胎瘤正常正常治疗抗病毒、激素、丙球抗病毒、丙球、激素抗病毒、激素、丙球激素、丙球抗病毒、丙球、激素抗病毒、丙球、激素抗病毒、激素、丙球抗病毒、激素、丙球抗病毒、激素、丙球抗病毒、激素、丙球抗病毒、激素转归明显好转明显好转明显好转预后不佳明显好转明显好转明显好转明显好转明显好转明显好转明显好转

3　讨论

抗NMDA受体抗体阳性脑炎是一种自身免疫性脑炎，NMDA受体大多分布于大脑中负责运动、人格、自主神经功能、记忆的脑区，随着抗NMDA受体抗体滴度升高，导致这些功能丧失。抗NMDA受体抗体阳性脑炎患者的抗体为鞘内合成，脑脊液中NMDA受体抗体检测是诊断的重要依据[3]。

典型病例[4-5]的临床症状一般分为5期：①非特异性前驱期，有发热头痛或病毒感染样疾病；②精神异常、癫痫发作期，一般2周左右开始出现，主要表现为精神行为异常，肢体抽搐等；③无应答期，对外界刺激无反应，缄默、意识障碍等；④运动障碍期，可有面部和肢体的运动障碍，如扮鬼脸或咂嘴等，常被误认为癫痫发作，这些异常动作，可能是早期诊断的重要线索；⑤恢复期，自主神经功能紊乱，如心律失常、血压变化、低通气状态等，部分患者在此期可出现病情反复、加重。

抗NMDA受体抗体阳性脑炎辅助检查多缺乏特异性。MRI表现多种多样，可以正常，亦可以在颞叶、顶叶、额叶、边缘系统等处出现异常改变[6]。患者脑MRI特征与患者临床症状无明显相关性。既往有报告[7]称，抗NMDA受体抗体阳性脑炎脑电图可无明显异常或有慢波或者有癫痫波出现，也可出现特征性的“δ刷”改变，多提示预后不良。但此11例患者均未发现，可能与本研究脑电图监测时间不足有关。

11例患者脑脊液抗NMDA受体抗体全部阳性，但是脑脊液中抗NMDA受体抗体阳性并不等同于抗NMDA受体脑炎，第11例患者抗NMDA受体抗体阳性，但是此患者呈急性发病，病情凶猛，以头痛、发热、癫痫发作等为主，未出现运动障碍、精神异常等，临床症状不符合抗NMDA受体脑炎典型的表现，且入院时查脑脊液压力330 mmH2O，细胞数也明显升高，脑MRI出现病灶累及双侧大脑半球，经抗病毒治疗后病情逐渐缓解，复查脑磁共振显示病灶消失，故诊断支持病毒性脑炎。有研究[8]发现，单纯疱疹病毒性脑炎患者的脑脊液中抗NMDA受体抗体也可出现阳性结果，对于本例患者的长期预后需要定期随访[9]。

抗NMDA受体抗体阳性脑炎的治疗包括病因治疗和对症治疗。病因治疗首选免疫治疗，包括大剂量激素冲击、丙球或者血浆置换，合并畸胎瘤的患者切除肿瘤；二线治疗包括免疫抑制剂[10]。有研究[11]提示，肿瘤切除有助于患者病情的恢复。对治疗效果不明显的患者，可以尝试反复使用丙球冲击治疗。出现精神行为异常、癫痫发作等症状可能需要使用镇静药物、抗精神病药物、抗癫痫药物等。对于严重呼吸衰竭的患者，可使用机械辅助通气以利于患者度过危险期。

总之，抗NMDA受体抗体阳性脑炎并不罕见，对临床疑似患者尽早进行脑脊液抗NMDA受体抗体检测非常重要，同时应完善肿瘤筛查，尤其是卵巢肿瘤。另外，对脑脊液抗NMDA受体抗体阳性的诊断要综合患者的临床症状以及辅助检查，防止误诊、漏诊。

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