开放性颈部外伤并发失血性休克救治体会

张睿贞，白松涛，刘大顺，林东，刘庆鑫

（1.中国人民解放军第264医院耳鼻喉头颈外科，山西 太原 030001；2.中国人民解放军第264医院普通外科，山西太原 030001）

颈部解剖结构复杂，气管及大血管位置表浅，在受到外伤尤其是开放性刀切割伤、刀刺伤、刎颈时，喉软骨支架及气管外伤所至的气道梗阻、肺部吸入性损伤所致的窒息、大出血导致的失血性休克等，都是伤后高死亡率的重要原因。伤员经过院外急救处理后能被送至医院，常已处于失血性休克状态。是否能争取机会及时开放气道、于手术前出血未控制时对出血量做出大致的判断并采用正确的液体复苏方法给手术止血创造机会、赢取时间是急救工作的重点。我们总结2012～2017年救治的11例该类患者的抢救经验及体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 自2012～2017年本科收治颈部开放性刀伤11例，其中男6例，女5例。年龄25～65岁，平均年龄（35±2）岁。受伤原因：被他人刀砍伤2例，刀割伤3例，刀刺伤1例，刎颈5例。伴随其他部位伤情：头面部多处刀砍伤2例；上臂砍伤2例；手部及腕部刀割伤6例。受伤后送院时间在1～7个小时内，多于受伤后2小时内被送到医院。7例由救护车送至医院，均经简单止血处理。医院急诊接诊后均直接建立一个液体输注通道。输入液以复方氯化钠及0.9%氯化钠溶液为主。颈部无活动出血时简单包扎等候专科救治，仍有活动性出血者由急诊科医生急救处理。

1.2 术前抢救及液体复苏过程 接诊后通过询问病史及受伤现场出血情况，查看被血浸湿物品，结合对生命体征的检查结果评估出血量。11例患者术前出血评估失血均在1 000 ml以上。9例患者入院后伤口已无活动性出血，1例患者仍有活动出血，打开伤口进行钳夹止血。1例患者颈部肿胀明显并有伤口渗血，伴呼吸困难，考虑颈部出血存留于颈部组织内，紧急行气管切开。检查伤口发现伤者中7例患者伴喉软骨及气管开放伤。留取必要血液样本及配血送血库备血后，急诊收入院并在做完必要术前准备后送手术室手术。以全麻成功为手术开始时间，术前7例患者输注0.9%氯化钠溶液及复方氯化钠在1 000 ml内。4例患者＞1 000 ml，其中1例患者大于2 000 ml，包括500 ml万汶（第三代羟乙基淀粉）。手术过程：11例患者均采用全麻，7例气道开放伤患者2例先经伤口插入麻醉插管，全麻成功后，进行气管切开；3例在手术室进行气管切开，2例气管插管全麻，4例不伴气道开放伤者除1例门诊气管切开，3例经气管插管全麻，手术中探查血管伤情：颈内静脉破裂2例；结扎1例、修补1例，颈横动脉及分支断裂1例，甲状腺上动脉及分支损伤8例，面动脉及分支损伤2例，受伤患者均不同程度伴随颈部多处静脉损伤及出血，均于术中结扎止血，10例一期完成手术，1例因术中出血过多，生命体征不稳定，经多方努力仍不能确定出血部位，在伤口内填塞以纱布加压止血，48小时后去除纱布再次对伤口进行清创止血术。术中9例输血。一般平均输浓缩红细胞2～4 u，2例输血较多，1例输注8 u浓缩红细胞，另1例术中先后输浓缩红细胞16 u，血浆8u，冷沉淀2u。在有效止血措施开始后按失血性休克进行液体复苏。输液量在失血量的3倍左右，并按晶体、胶体比例3：1进行输注。以血压、心率、尿量等作为复苏成功指标。

2 结果

11例患者均救治成功。3例在术前出现再次大出血，1例出现于气管切开术中，待完成插管后迅速给于伤口内填塞纱布止血并迅速送手术室手术。另外2例出现在准备麻醉插管时。2例患者术后分别与术后2天和3天再次自杀死亡，1例伤人者病情稳定后带气管套管转入当地公安医院，余8例伤者获随访半年以上，除局部刀伤瘢痕外，喉返神经损伤2例、霍纳综合征1例、伤侧上臂抬举无力1例。

3 讨论

接诊颈部刀伤的患者后要有高度的责任感。手术前的救治工作要注意以下几点。首先要注意全身与局部因素相结合，通过对受伤过程的了解，受伤时间的分析，受伤现场血迹及血污染物的询问，以及来院后生命体征的测量和伤口的观察，基本上要明确是否合并有颅脑、心、肺、腹部脏器等重要器官的复合伤，是否有窒息及休克的存在。第一时间对伤情及抢救有初步判断，被动伤害，尤其是有激烈搏斗时，常伴有其他部位的损伤，颈部伤口的大小往往不能反应局部损伤程度。通过意识状态，瞳孔变化，神经系统反射等简单的体检可以做出初步的诊断。多脏器复合伤要分清主次，多科室协作救治伤员是必要的医疗程序。其次，判断失血量及失血性休克的严重程度。颈部开放性刀伤，伤后迅速大量的失血是高死亡率的重要原因。能后送至医院者也多处在失血性休克状态。伤口局部多已无活动性出血。因此，判断出血量要依赖于受伤现场出血痕迹、被血浸湿衣物及后送途中出血止血过程，再结合对皮肤弹性，结膜红润程度，甲床的苍白度检查及血压、心律、尿量等多项病史体征综合判断失血量，对于失血性休克状态的评估及抢救物品及场所的准备非常重要。紧急时要敢于在急诊开放呼吸道。因喉及气管的突出位置，颈部刀伤至气道的开放伤、吸入性肺损伤所导致的吸气性呼吸困难和窒息是又一重要死亡原因。除明显的气道开放性损伤外，无口腔损伤的口内分泌物带血，是气管食管损伤的重要佐证。刎颈等刀割伤所致的伤口开放程度高，能很快判断出气道损伤程度，甚至得以从断裂的气道插入气管插管而开放有效呼吸通道。但对于颈部刀刺伤，深度及伤情不明，如伴有颈部皮下淤血肿胀明显的伤员，在遇到已有3度以上呼吸困难或呼吸困难进行性加重伤者，需要能做出是否通过插管或气管切开能迅速有效开放气道的决定。如颈部皮下淤血明显，或伤侧肿胀明显，气管受压移位，有组织内出血表现时处理要果断[1]。首先要保证止血前的气道通畅问题，要评估插管和切开的风险。气管受压时，如进一步摆动颈部诱发出血加剧，可以在气道已经受压状态下可以瞬间发生完全气道梗阻窒息。本组1例在急诊出现梗阻性呼吸困难时，迅速进行气管切开，开放气道。虽然手术过程中因开放气道时呛咳等原因引起伤口的再次大出血，但因气道开放，可以通过伤口填塞加压包扎等措施止血，为抢救赢得机会和时间。最后是伤口的检查和诊断。要牢记一句话，诊断的目的是为了救治，绝不能以忽略了救治这一根本目标为了诊断而诊断。要尽量简化术前的检查程序，减少不必要的搬动和多科室的移动检查，争分夺秒创造能进入手术室的机会。对已经无活动出血的伤口原则上不打开检查，已经填塞的伤口更不能在手术止血前去除填塞物进行止血操作。一个焦点的问题是，确切止血前的液体复苏问题。手术前不管患者的伤口是否有活动性出血，没有经手术确切止血都是处在出血未控制状态。传统复苏方法往往要求：快速、充分、正压、复温、复苏，即主张在失血性休克发生后快速给予大量液体，恢复有效血容量，并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压，维持血压在正常水平，保证器官组织灌注，保持机体正常体温，防止休克的进一步发展。但临床实际工作中，确定性的止血措施并不是总能马上进行。临床实践中发现，在进行快速液体复苏等抢救过程中，已经无活动出血的伤口常在医院再次出现突发的大出血，给抢救工作带来极大的困难和不确定性。本组病例中4例出现在麻醉前伤口再次突发大出血。其中3例是发生在伤者进入手术室后快速的补液过程中。1例是在急诊紧急气管切开由于剧烈呛咳所致。1例事后查明为颈内静脉撕裂合并颈横动脉断裂伤者，因出血过于凶猛，血压长时间不能测出，由股动脉穿刺，结合其他静脉快速补液及大量输血及血浆都不能维持基本生命体征稳定。反思该患者的救治过程，进入手术室后，在等候足够的血液制品时，快速大量输液2 000 ml以上。是否与麻醉前行快速多液路补液有关？另外2例突发出血患者也是在进入手术室后快速多通道补液时发生伤口大出血。好在此2例患者为伤口开放程度较高的伤刀割伤，打开伤口能迅速发现出血点能快速准确实行钳夹止血。因此，一些新的基础研究结果以及由此而指导的临床工作带来的低死亡率和理想的复苏效果[2]。在出血未控制时进行液体复苏的时机，输液的速度，输液量、输液的种类、维持血压的程度和判断是否有效的临床标准成了争议的重点[3]。结合临床实际，人们认识到，在非控制性失血状态,随着大量液体的输入,可影响血管的收缩反应,使失血加速。创伤引发的凝血功能异常和血液稀释后引起的稀释性凝血功能障碍,均会使血凝块不易形成或使已形成的血凝块脱落,导致出血加重[4]。随着对休克基础理论的研究进展及临床实践经验的积累，安全、有效、实用的复苏方法如延迟、低温复苏,从以纠正血压为复苏终点到恢复组织细胞的氧供为复苏目标，在指导临床工作中取得可喜的成果[5]。新的液体复苏的时机时机应该在确切的手术止血后进行，未控制时要求建立能够快速补液的液体通道，少量补充液体。补液速度进行控制，绝不可以快速大量补液。补液时以维持收缩压在70～90 mmHg之间。达到能维持重要脏器的有效供血,适当恢复组织的灌注，又不过多地干扰机体内环境的紊乱[6]。所输注的液体也可以早期适量应用胶体[7]。当然所有的抢救工作基础建立于能争分夺秒争取抢救机会为前提。有人提出黄金一小时理论就是警示抢救的最佳时机。抢救成功的关键仍然是能进行确切的手术止血。只有止血成功后，输入的液体才能真正地起到抗休克的作用。而抢救的程序和过程应尽最大努力争取在手术室展开和进行。麻醉医师的配合和麻醉学丰富的复苏抢救经验是提高抢救成功率的重要保证。进入手术室后急救工作的第一步就是要建立有效的呼吸通道，任何抢救工作建立有效呼吸通道始终是抢救程序中第一位重要的因素。呼吸道畅通是维持血氧供应及心肺复苏的前提。喉软骨及气管有开放性损伤时应迅速吸出气道内血液、凝血块及分泌物,可由伤口直接插入通气管,或经喉紧急气管插管,赢得抢救时机,病情允许时再气管切开。颈部外伤是否一定要做气管切开，原则上应放宽手术适应证[8]。但气管切开术同样会加重颈部创伤。尤其是局部伤口与切开口相通时会造成局部气管内分泌物对创口的污染。对局部伤情恢复不利，因伤口的术后感染延长住院时间。我们建议应根据局部伤情及全身情况而定。复杂的喉软骨损伤、气管断裂伤，应适时行气管切开，方便伤口处理及对预防喉狭窄有利。如血管止血处理可靠，麻醉苏醒顺利，尽量避免气管切开，局部清创止血。一但建立呼吸通道，寻找和确定出血部位，有效进行止血是颈部刀伤治疗的根本。刀割伤、刎颈等颈部伤口多开放性好，常能迅速判断和结扎止血。但颈部的刀刺伤，尤其是有搏斗的情况下，伤情往往复杂，尽管外露伤口可以较小，但疑有大血管损伤,当清创止血的手术条件不具备时,不要轻易取除纱布和清除伤口内血凝块。在查找出血点时,往往可因组织淤血严重,视野不清,或组织损伤严重,血管断端缩入软组织而不易找到。对于颈部浅静脉的损伤,处理时均可结扎,颈内静脉的损伤可以伴有凶猛的静脉性出血。尤其是在液体复苏过程中血压恢复到一定程度时的突然再次出血。处理时可采取局部大块纱布填塞压迫，缓慢挪移纱布去寻找出血部位，钳夹后修补或结扎止血。特别注意防止气栓的形成。颈部的知名动脉及其分支断裂，出血呈喷射状。开放程度高的伤口钳夹止血较容易，但刀刺伤动脉可能回缩与组织中，此时要果断延长伤口，边压迫边寻找。当不能明确凶猛出血部位时，局部填塞压迫止血是最有效的止血方法，应尽量避免在不能明视出血点时盲目使用止血钳钳夹止血。当生命体征不能稳定时，可将纱布填塞在出血部位，缝合皮肤，加压止血。如有效，可以争取宝贵的其他有效的止血方法，如DSA进行止血。待患者生命体征稳定后，尽量在48 h内重新打开伤口寻找出血部位。我科在遇到颈内静脉、甲状颈干同时受损破裂至颈部大出血，导致失血性休克，当时无法寻找出血点时采用此法成功救治。总结我们救治此类伤员的经验及教训，救治成功取决于急诊多液路通道的建立，能争取一切可能缩短接诊后进入手术室手术的时间。能正确及时地建立呼吸通道。术前3例突发再次大出血是否与麻醉前的快速输液有关？结合文献复习，现在急救医学的观点多认为在出血未控制时应采用控制低压，延迟液体复苏有较多的优点。本文的总结提醒临床工作中更多应用正确的复苏方法，降低死亡率。