一例犬免疫介导性血小板减少症的诊治

王文利 ， 张玉仙 ， 刘明荣 ， 李 朋 ， 于志群 ， 张 磊

(1.北京农业职业学院 ， 北京 房山 102442 ； 2.全心全意连锁动物医院 ， 北京 丰台 100070)

血小板是凝血过程中的重要物质。血小板减少症是指血小板数低于正常范围所引起的病症，血小板减少症可能源于血小板产生不足、脾脏对血小板的阻留、血小板破坏或消耗增加以及被稀释[1]，无论何种原因所致的严重血小板减少，都可引起典型的出血。免疫介导性血小板减少症是由于自身免疫系统对血小板进行破坏，血小板的破坏速度大于骨髓再生速度导致外周血中血小板数量减少。患免疫介导性血小板减少症的犬，其血小板数量急剧下降，凝血能力变差，出现多发性瘀斑，最常见于小腿，或在受轻微外伤的部位出现小的散在性瘀斑，黏膜出血如鼻出血、胃肠道和泌尿生殖道和阴道出血，手术后大量出血，胃肠道大量出血和中枢神经系统内出血可危及生命。本文记录了2017年4月份来全心全意动物医院就诊一只成年古牧犬的诊断与治疗情况。

1 病史

患犬为雌性未绝育古牧犬，年龄为8岁，体重33 kg。常规免疫和驱虫全面。来院时发病4天，表现为厌食，排血便、血尿，腹部、腿部、背部，出现大面积出血斑块。

2 临床检查

患犬体温38.8 ℃，心率130次/min，呼吸30次/min，BCS4/9，CRT<2 s。口腔黏膜、牙龈、虹膜有出血点或出血斑，腹部、背部、腿、四肢等皮肤有紫癜。物理检查未见明显脱水症状，患犬精神状态尚可，触诊体表淋巴结未见明显异常，胸腔听诊也未见明显异常，触诊腹部不敏感，静脉采血未出现凝血不良。在给患犬做全身检查时发现头部叮有蜱虫1个。

实验室检验显示，该犬白细胞总数偏高，红细胞及血细胞比容偏低，血小板的数量减少(见表1)。血涂片细胞形态学检查发现有核红细胞(见中插彩版图1)和网织红细胞(见中插彩版图2)，未见焦虫、附红细胞体迹象。

表1 全血细胞计数异常值

进行血液生化、血气、血凝等血液相关检查、4D检查及腹部B超检查。血气检查见表2，血液钾离子浓度轻微降低，出现轻度的呼吸性碱中毒及代谢性碱中毒。血凝指标(PT 、APTT值)正常，血液生化指标未见明显异常，4D(艾利希体、无形体、莱姆病、心丝虫抗原)检测均为阴性，B超显示脾脏体积处于正常范畴。

表2 血气检查异常值

3 诊断

根据该犬的临床症状和病史、血常规检查、血液生化检查、血气检查、血凝检查、血细胞形态学、4D检查及腹部超声检查等结果综合分析，推测诊断为免疫介导性血小板减少症。

4 治疗

4.1 IMT应首先选择免疫抑制剂进行治疗 口服泼尼松龙4 mg/kg·d，每日分两次口服。同时口服硫糖铝，静脉注射奥美拉唑以保护胃肠道黏膜，使用头孢噻呋、甲硝唑预防继发感染，补充维生素K等止血药。用药2 d，精神状态无明显改善，皮下淤血面积增加，仍有便血、尿血。

实验室检验发现PLT没有明显回升，仅为48 000 /μL(参考范围200 000～900 000)，镜检未发现新生血小板；开始出现再生性贫血，并日渐严重，第3天RBC 2.80×1012/L(参考范围5.5～8.5)，HCT 18.3%(参考范围37～55)；白细胞应激像。血糖在糖皮质激素作用下升高。碱中毒有所缓解，pH值7.462。

4.2 输血疗法 由于单纯免疫抑制疗法效果不显著，跟主人沟通建议输全血来补充血小板。因为宠物临床中目前还不能进行单纯的输新鲜血小板，只能输全血。经交叉配血后输全血600 mL。其他治疗方案同前。

连续输血3 d，病情得到控制。患犬精神状态逐渐好转，开始恢复食欲。皮肤黏膜出血点、出血斑面积减小，无新增出血点，B超显示无内出血。输血后第4天粪便和尿液无潜血。血小板稳定回升。

当血小板数量逐渐恢复正常时，糖皮质激素剂量开始递减，2 mg/kg·d，连用3 d；1 mg/kg·d，连用3 d； 0.5 mg/kg·d，连用3 d；0.25 mg/kg·d，连用2周后停药。第15天各项生理指标恢复正常。

5 讨论

免疫介导性血小板减少症是由于机体产生抗血小板自身抗体，影响机体免疫系统功能，增加血小板破坏致使血小板数量明显减少的一种自身免疫性出血性疾病。免疫介导性血小板减少症是犬严重的血小板减少症中发病率最高的一种。此病可以为原发性，也可以继发于各种炎症或肿瘤。犬免疫介导性血小板减少症的临床表现和其他原因引起的血小板减少症十分相似。检测血小板抗体是确诊本病的重要指标，但是此检测并未广泛应用于宠物临床。所以目前主要通过临床表现、全血细胞计数、血细胞形态检查、排除其他病因(如埃利希体感染引起的血小板减少)进行推测性诊断。

表3 治疗后血常规随治疗时间的变化情况

免疫介导性血小板减少症CBC检查主要的变化是血小板减少，严重出血的病例可能同时会出现贫血的现象。该病可能与IMHA同时出现，因此红细胞像中可能会出现球形红细胞和再生性贫血的表现[2]。在凝血检查中PT、APTT、ACT等结果通常不表现明显异常。

MPV升高对人IMT的患者来说是个标志性的指标，反映了巨核细胞增生，释放大的、不成熟的血小板以应答外周血液中血小板的减少。根据D.Schwartz[3]的研究，49只原发IMT的犬中，只有1只MPV下降，10只位于参考范围内，其余高于参考范围。这个结果与再生应答反应产生大的、未成熟血小板的预期相符。血小板体积与免疫介导建立之间的关系十分复杂，这就致使研究中出现个体差异。

犬免疫介导性血小板减少症治疗的关键是免疫抑制疗法，早期首选皮质类固醇泼尼松龙，2～8 mg/kg体重，口服，通常在24～96 h后会看到明显的疗效。长春新碱可用于对糖皮质激素无反应或血小板减少症威胁到生命的犬，它可以刺激骨髓中巨核细胞的有丝分裂，增加血小板从骨髓中释放，提前释放的血小板功能不全，即使血小板数量有回升，患犬仍有继续出血的风险[4]。地塞米松不作为首选药物，因其长期使用会抑制肾上腺轴，还有增加胃肠溃疡和穿孔的风险。一些文献显示，长春新碱用于该病治疗可大大提高患犬的存活率[5]。该病一般预后良好，但个别病例需要长期进行免疫抑制治疗。免疫抑制剂首选泼尼松龙，其耐受性由于其他免疫抑制剂。

对于失血过多、严重贫血的病例应该紧急输血治疗。该病例中，单纯使用泼尼松龙治疗必能控制出血，因此治疗第3 天进行紧急输全血600 mL，连续输血3 d，病情得到控制，患犬精神状态逐渐好转，开始恢复食欲。皮肤黏膜出血点、出血斑面积减小，无新增出血点，血小板稳定回升。

如果患犬对糖皮质激素反应微弱，维持血小板数量的激素剂量过高，或中断治疗后血小板数量再次下降，可以实施脾脏摘除术。治疗性的脾脏摘除术可以纠正血小板减少症或降低免疫抑制剂使用剂量。80%犬在脾切除后3～14个月后，血液指标良好。

2011年8月13日，卫生部首次披露研究发现：新型布尼亚病毒所致发热伴血小板减少综合征，俗称蜱虫病，主要通过蜱虫叮咬传播。在该患犬的身上发现蜱虫，蜱虫是多种疾病的传播者，笔者怀疑该病与蜱虫叮咬有关，但未得到实验室诊断证实。

参考文献：

[1] Nelson R W,Couto C D. Small Animal Internal Medicine[M]. 4th ed.st.louis, Mosby / Elsevier, 2009.

[2] Goggs R, BoAnGap A K, Chan D L. Comcurrent immune-mediated haemolytic anaemia and severe thrombocytopenia in 21 dogs [J]. Vet Rec, 2008, 163 (11): 323-327.

[3] Schwartz D, Sharkey L, Armstrong P J,etal. Platelet volume and plateletcrit in dogs with presumed primary immune-mediated [J]. J Vet Intern Med, 2014, 28(5): 1 575-1 579.

[4] Rozanski E A, Callan M B, Hughes D,etal. Comparison of piatelet count recovery with use of vincristine and prednisone or prednisone alone for treatment for severe immune-mediated thrombocytopenia in dogs [J]. Am Vet Med Asoc, 2002, 220 (4): 477-481.

[5] Whitley N T, Day M J. Immunomodulatory drugs and their application to the man engagement of canine immune mediated diseases [J]. Small Animpract, 2011, 52 (2): 70-85.