肌肉注射产生硬结的临床防治进展

罗金源，梁水齐，欧晓娜

（1.广州市增城区人民医院康复科，广东 广州 511300；2.广州市增城区妇幼保健院儿科，广东 广州 511300）

肌肉注射是一种常用的给药途径，但注射局部可能会产生硬结，临床上硬结的发生风险会因注射药物、患者胖瘦、体质、年龄等有所差异，故每个个体发生硬结的机理不尽相同，所适用的防治方法也有所不同，这就需要对现有临床防治手段进行总结分析，从而不断提高硬结防治水平，降低硬结发生率，保障肌肉注射患者的生命安全。

1 肌肉注射产生硬结的机制与原因

1.1 硬结产生机制 现代医学研究表明肌肉注射过程中产生硬结的机制为：药物对某一部位连续、长期刺激，导致局部组织水肿，发生肌纤维受损、变性、萎缩等，使大量结缔组织增生从而形成硬结。中医理论认为肌肉注射后产生硬结是因为静脉运行受阻、气滞血瘀所致，肌肉局部被注射大量药物后，血行受阻，久而久之就会形成血瘀和硬结[2]。

1.2 硬结产生原因 硬结的形成是多种因素综合作用的结果，常见原因包括药物因素、人为操作因素、患者自身因素等。

1.2.1 药物因素 药物的性质、浓度、溶解度、吸收速度、pH值等理化性质都有可能对注射局部产生不良刺激。在各类性质的注射药物中，油剂类药物由于黏稠度较大，不易扩散吸收而更易发生红肿硬结。某些药物的溶解度较小，如黄体酮油剂在注射局部的吸收速度较为缓慢会形成硬结。蒋丽华[3]指出，药物浓度高的状态下，其本身处于高渗状态，注射后不仅不易吸收，而且还会吸收周围组织的水分从而发生局部肿胀。在常用的注射药物中，青霉素混悬剂、长效青霉素悬浊液、氯霉素、林可霉素、硫酸阿托品等刺激性较大，因此在注射后短期内就会产生较大的硬结。

1.2.2 操作因素 肌肉注射产生硬结与操作者的不当操作有关，动作粗暴、反复多次注射等都会破坏肌纤维，黄海英[4]资料表明，当一处肌层被连续反复注射超过14次就会逐渐变性萎缩从而形成表面硬结。在肌肉注射时如果所使用的注射针头带有微小的细钩就会对肌纤维及毛细血管造成损伤，严重时还会产生硬结。注射深度不够药液只到达脂肪层而未到达肌肉层也会有产生硬结的风险，脂肪层内的血管分布较少，如果药物在该层停留时间较长就会使结晶析出刺激组织，组织围绕结晶形成硬结。柯丽莲[5]指出，在注射过程中不注意无菌操作，导致纤维、玻璃屑等微粒被带入，这些微粒会引起机体自身防御系统启动，巨噬细胞增殖从而形成硬结。在注射推药时如果速度过快就会导致组织间隙无法承受较大压力从而引起撕裂性损伤形成硬结。

1.2.3 患者个体因素 患者年龄、性别、体质等个体因素是影响硬结形成的重要原因，长期卧床者在肌肉注射后产生硬结的风险较高，这是因为长期卧床者自身的血液循环较慢，药物吸收速度慢，注射后也更容易产生硬结。相对肥胖者在注射时容易出现注射深度不够的情况，药物只到达脂肪层未到达肌肉层，药液在脂肪层停留时间较长组织受到刺激从而形成硬结。肌肉注射时患者往往容易产生紧张、恐惧等不良情绪，在这种情况下肌肉过度紧绷无法放松，药液就会聚集在局部从而影响吸收速度形成硬结。

2 肌肉注射产生硬结的预防措施

2.1 避免药物因素影响 肌肉注射时需要根据所使用的药物采取不同的预防措施，溶解药物的溶剂类型与量均需保证合理，一般2 ml即可溶解时切忌使用4 ml，而且要现用现溶，不可放置过长时间。注射操作者应当了解药物的药理作用及可能产生的不良反应，合理选择注射方法以免滥用肌肉注射法，对于刺激性较大的药物及不易吸收的药物应当尽量少用。在注射油剂类药物时建议采用Z型肌肉注射法和留置气泡技术，马小玲[6-7]实验表明该方法能够减少药液外渗，在预防硬结方面效果优于常规肌肉注射法。

2.2 减少人为操作因素的影响 人为因素在众多影响硬结形成的因素中是最易掌控的，同时也是最容易规避的，作为注射操作者应当严格遵循注射操作的规章制度，切忌在同一部位多次反复注射，对于长期注射的患者建议在两侧臀部轮流注射。注射时需要有效控制深度，做到深度适宜，保证药液到达肌肉层，此时药物吸收最佳。注射速度需要遵循“二快一慢”的原则，使药物均匀、缓慢地进入肌肉层，切勿对肌肉层形成较大的急速冲击，推药时尝试将针边推边往外拉，这样能够避免药液堆积在同一部位。所选用的针头应当锋利、无勾，以免因针头不合格产生硬结[8]。注射完毕拔针后需要及时按压以免药液外渗，按压使用干棉签至不渗血、渗液，不能使用安尔碘棉签用力按压，用力按压可能会引起内出血，导致注射部位发生青紫产生硬结。细屑、颗粒等污染物随药液进入人体会增加硬结形成风险，为了减少污染，需要使用砂轮割据药液瓶，禁止使用镊子敲打，在注射前如果发现药液中存在异物，需要将其排除或者重新更换药液后再行注射。

2.3 改善患者个体状况 为了保证肌肉注射操作顺利进行，建议在注射前通过心理护理与健康教育消除患者对肌肉注射的紧张、恐惧感，注射前做好安慰、解释工作，主动与患者沟通，耐心回答患者提出的问题，转移其注意力，使其身心放松后进行肌肉注射。如果患者年龄较小一直哭闹不止，需要对其家属耐心劝导，使其更好地协助操作者完成注射操作。在肌注完成后需要叮嘱患者及其家属注意保持局部清洁干燥，防止发生感染。对于长期卧床患者，应当在注射完成后注射部位进行按摩和热敷，改善血液循环状态促进药物吸收。肥胖者建议采用8号针头，取臀小、中肌进行注射。

3 肌肉注射产生硬结的治疗措施

3.1 中医治疗措施 目前临床针对硬结治疗方法的报道相对较少，对现有文献资料进行归纳总结发现具有代表性的治疗手段包括马铃薯疗法、中医药贴敷法、物理疗法等。顾菊凤、杨雪梅、肖长凤等[9-10]报道了马铃薯疗法的有效性和临床适用性，其在家庭护理中的应用也比较广泛。在报道的中医治疗措施中，中药外敷是最常用同时也是最易操作的治疗方法，有资料显示采用食醋调中药白芷粉外敷能够较快地消除硬结，白芷与食醋的融合能够加速血液循环，在消肿止痛的同时促进硬结消失[11-12]。痛肿灵具有行气活血、清热解毒的功效，采用痛肿灵治疗肌肉注射后硬结一方面能够加速局部血液循环和微循环，促进注射药物的吸收，延缓硬结的形成，另一方面则能够改善注射部位肌肉组织的营养状况，使已经发生萎缩变性的肌纤维得到充分的滋养从而逐步恢复原有弹性。因此，其对急慢性肌肉注射后的硬结具有延缓发生、促进吸收的双重作用[13]。有中医学者提出云南白药外敷加艾灸能够有效治疗肌肉注射后所产生的硬结。笔者建议在出现硬结后，首先需要进行局部热敷，每天2次，每次15 min，在单纯热敷无效或效果不佳时可借助新鲜的土豆巩固疗效，将新鲜土豆洗净去皮，切成薄片直接贴在硬结处，外敷纱布固定，连续治疗3～4 d即可促进硬结消失。如果硬结处伴有青紫状，则提示该处的毛细血管受损，可使用仙人掌去刺后搅拌成泥状，将其作为敷料贴在青紫处，4～5 d后青紫即可消失。艾灸是祖国传统中医学的重要治疗手段，中医学者发现采用艾灸条局部热敷硬结红肿效果可靠，艾叶具有温经通络、行气活血的功效，保健作用极佳，在采用艾条人施灸，温热能够深入肌层，促使肿胀尽快消退，止痛作用也十分明显，有利于硬结的消失或者延缓其形成[14]。上述治疗方法目前多以临床个案经验为主，缺乏统一的治疗指南，具体疗效仍需进一步深入研究。

3.2 西医治疗措施 现阶段所采用的西医外敷药物包括硫酸镁、维生素E丸等，中医外敷药物有麝香壮骨膏、散结膏、芒硝、跌打丸等。资料表明采用50%硫酸镁溶液对硬结部位进行热敷处理能够获得较好的效果，硫酸镁具有消肿散瘀的功效，是临床常用的药物。有学者采用山莨菪碱醇液治疗肌肉注射后所产生的皮下硬结，发现该药物能够有效改善局部血液循环，增加组织灌流量，恢复硬结部位的生理活性，与一般热敷方法相比效果更加理想。吴亚清等[15-17]采用自制的中西医结合药物对硬结进行处理，发现该方法具有散瘀、抗菌、止痛之功效。

4 小结

近年来随着对肌肉注射后局部硬结的产生机制有了更加深入广泛的研究，人们探索出了许多新的防治措施，尤其是在药物外敷领域，创新性地研发了许多操作简单、疗效突出、无副作用的治疗方法，更加适用于临床应用与家庭护理，相关报道也层出不穷。研究认为根据中医理论，硬结的发病机制在于“血瘀”，因此建议选用一些具有化瘀散结功效的中药直接涂敷即可促进硬结消除，从而收到较为满意的效果。笔者认为对于肌肉注射所产生的硬结，“防”应当重于“治”，在注射时注意采取必要的措施，规避不良因素才能减轻患者疼痛，避免产生硬结，从而收到良好的效果。在今后的临床工作中仍需不断探索，注意归纳总结合理、有效的防治措施，预防和延缓硬结的发生。此外，由于在硬结预防措施、治疗方法等领域仍限于临床实验及个案报道，缺乏统一的防治路径与治疗指南，因此，对肌肉注射后硬结的深入研究将具有广阔的前景和临床价值。