借鉴“责任医疗组织”模式管控车险人伤医疗费之探析

章小兵　中国平安财产保险股份有限公司六安中心支公司

陈淼淼　鼎和财产保险股份有限公司

从全国医疗卫生系统数据看，医疗费用占总卫生费用的比重在80%左右。从笔者所在保险公司全系统数据看，2017年医疗费赔付金额占车险人伤总赔付金额比重为25.61%。从全社会看，医疗费用管控效率直接关乎医疗卫生资源是否高效利用和公平配置；从保险公司看，医疗费用管控效率直接关乎车险人伤成本，关乎公司经营结果。可见，医疗费用管控是保险公司人伤成本管控无法规避的核心问题。本文旨在通过分析目前医疗费用产生的现状，结合保险公司可作为空间，探析借鉴“医疗责任组织”模式管控车险人伤医疗费用的有效路径，管控车险人伤成本的同时，让有限的医疗资源惠及更多、更有需要的患者，进而促进医疗公平。

一、医疗服务市场现状

纵观近十年我国医疗卫生数据，卫生总费用、人均卫生费用逐年增长，且增幅均保持在10%以上，远远超过了GDP增幅，卫生总费用占GDP比重也逐年攀升（表1），给国家、企业、患者本人造成沉重的经济负担。

从笔者所在保险公司近三年数据看，虽然医疗费赔付金额占人伤整体赔付金额略有下降，但医疗费赔付金额、人均医疗费均呈现高幅度增长，且人均医疗费增幅超过了全国人均卫生费用（表2），给保险公司车险人伤成本管控、公司经营造成了巨大压力。

从费用结构看，医疗费主要由药品费、检查费、医疗技术服务费（如护理费、手术费等）等组成。其中药品费用占比达50%左右且居高不下，检查费占比上升过快，与护理费、手术费等医疗技术服务费用占比偏低形成鲜明的对比。

二、医疗服务市场存在的问题

（一）医院因素

▶表1　近十年我国卫生数据情况（2006-2016年）

▶表2　笔者公司近三年医疗费赔付情况（2015-2017年）

1.公立医院垄断医疗市场，拉高医疗费用定价。据卫生部统计，我国民营医院数量仅占医疗服务市场的4%。行政权力的干预，导致医疗市场进入门槛相对较高，民间资本进军医疗市场举步为坚，可以说未形成能够与公立医院抗衡的民营医院。不仅如此，在公立医院中，大部分医疗资源又集中在大城市等经济发达地区的大医院，其一枝独秀地占据市场优势，形成了市场绝对垄断。加之中国作为世界第一的人口大国，医疗资源相对匮乏，一定程度拉高了医疗费用定价。

2.公立医院运行机制逐渐趋于市场化。据世界卫生统计报告披露，2014年我国医疗卫生支出占GDP比重仅5.5%，世界排名第123位，远远低于位列第一的美国的17.1%。由于我国在医疗卫生领域的财政投入不足，面对医院诊疗设备升级、新技术引进、规模扩大等造成的运营成本增加，财政补贴已然不能满足医院正常经营需要，医院只能通过药品收益、检查收益、医疗服务收益等形式创收。医院在这样的环境下，趋利动机强烈，导致公立医院的公益性逐渐淡化，越来越趋于市场化，进而将医疗服务的经济增长点作为重要的业绩考核指标，追踪到科室、医护人员。尤其针对道路交通事故伤者，更是将其作为“效益病人”诊治。

3.在我国，按照《医院分级管理标准》，将医院分为三级十等，不同等级医院诊疗收费标准不同，等级越高收费越高。部分医院存在“就高”收费行为，甚至自立收费项目、自定收费标准、擅自扩大收费范围，虚高了医疗费用。

（二）医生因素

1.防御性医疗行为。时下因医患关系引发的不愉快事件甚至恶性事件层出不穷，医生或担心医疗风险或担心卷入医疗纠纷，为增加保障系数而采取拉网式诊疗的防御性医疗行为，一定程度拉升了医疗费用。道路交通事故本就属于侵权，医生在诊治此类病人时，防御性医疗或更甚。美国技术评估办公室通过访查，得出全国预防性医疗占全国医疗费用的8%。国内虽无此统计数据，但情况一样不乐观，甚至更为悲观。

2.部分医生不按临床诊疗指南执业。以道路交通事故外伤诊疗中使用较多的抗生素为例，我国人均年抗生素消费量138g（美国仅13g），每年因抗生素滥用导致800亿元医疗费用增长。抗生素使用仅仅是诊疗过程中的一个部分，其他诊疗活动情形可想而知。

3.部分医生的逐利心理。如前文所述，药品费用和辅助检查费用已经远远高于医护人员的劳动成本，未体现医护人员的知识劳动价值。众所周知，医疗行业人才的成长所需要投入的精力、金钱要远高于其他一般行业。以本科为例，临床医学的学制为五年，而其他非医学专业本科一般为四年，相差一年。当高投入不能从合法途径获取应有的高回报时，医护人员或滋生职业道德风险，把目光投向药品、器械、检查的提成，一旦尝到甜头就会欲壑难填。甚至有部分医生或采取不如实告知，引导患者非真实意愿地进行不必要的或价格较高的诊疗；或利用信息不对等欺骗性告知，诱迫患者接受不必要的或较高价格的诊疗；或采取虚报服务项目、分解收费、重复收费等方式虚增医疗费用，从而获取高额提成。

（三）伤者因素

1.医疗消费的习惯心理。与西方国家不同，中国患者进医院就是为了做检查、看病、拿药，已成为习惯。加之我国部分地区的医保结算方式，一定程度助长了这种习惯的蔓延。以笔者参加的个人医保为例，因只能报销住院医疗费用，某种程度上迫使了当事人住院医疗。当这种医疗消费习惯带到道路交通事故诊疗中，必然会产生过度医疗。

2.惩罚肇事方的泄愤心理。这种心理存在于大部分受伤当事人中，其在意外遭遇交通事故身体受伤后，一方面希望通过更好的诊疗减少后遗症甚至伤残的可能，另一方面是想用经济制裁的方式对肇事者进行变相惩罚，进而达到自己心理上的平衡。

3.对健康的刚性需求。由于我国分级诊疗制度还存在不完善、不系统、不科学的地方，基层首诊政策基本形同虚设。加之优质医疗资源多集中于高等级医院，患者尤其是道路交通事故伤者，出于对健康的刚性需求，普遍偏好高等级医院，甚至要求医生选择一些高价的诊疗方案。

（四）保险公司因素

在道路交通事故诊疗中，保险公司虽最终是医疗费用的支付方，但目前仍无法左右医院、医生、伤者，无法前置参与诊疗过程管控医疗费用，而仅仅是事后审核，导致道路交通事故诊疗过程缺少监督。

（五）其他因素

随着医疗技术的发展，高科技诊疗仪器设备、药品不断迭代。这些先进设备、药品在诊疗上的可及性和多样性，深受医护人员、患者的青睐，往往导致医疗需求增加，从而致使医疗支出整体增加。

三、医疗费用管控举措设想

▶图2　医疗费用合理性评审模型示意图

车险人伤案件医疗费用涉及医院、肇事方、伤者、保险公司等多个主体的利益，显然医疗费用控制的对象、环节、因素是多元的。然而医疗服务存在信息不对等、不可逆转、不可选择的特点，其市场是一个以非价格竞争为主要竞争模式的市场，非医疗服务提供方处于明显的劣势，因此医疗费用控制的核心是医疗服务提供方行为的规范。要管控医疗费用支出，保险公司首先可以通过现场一次性快速结案减少入院诊疗；其次可以借鉴美国“责任医疗组织”模式，签署合作医院、医生构建责任医疗组织，采取节余分享计划（节余奖励或超支惩罚）激励医疗服务提供方节约成本，实现低成本结案；第三可以构建“医疗费用合理性评审模型”，责任医疗组织外的人伤案件权益转让结案，辅以检举、诉讼等方式打击，三管齐下，打拉结合，以打促谈，实现高质量、短疗程、低费用的终极目标（见图1）。

（一）建立分伤情的医疗费用报价，为一次性快速结案、责任医疗组织模式实施奠定基础

保险公司可以根据临床路径理念及我国现行的临床路径数据,基于不同伤情的主要诊断，动态选取既往一个时间段已决数据作为参考，结合伤者性别、年龄、复合伤情况、案发城市、就诊医院、损伤参与度等因素，给出针对该伤情的医疗费用报价。笔者在《上海保险》2017年第10期发表的《基于伤情数据挖掘构建“伤情路径”管控人伤成本的思考》一文中已详细阐述。

（二）加强人伤案件现场查勘管控力度，要求人伤案件100%现场查勘

事故当事人在现场的，直接“伤情报价”协谈，在“伤情报价”范围内现场一次性快速结案；事故当事人已离开现场去医院的，要求赶赴医院查勘，协商“伤情报价”范围内一次性快速结案，放弃入院诊疗进而减少医疗费用支出。

（三）签署合作医院、医生，构建责任医疗组织，通过节余分享计划促进低成本结案

2010年3月美国总统奥巴马签署实施了《患者保护与平价医疗法案》（Patient Protection and Affordable Care Act，ACA），ACA法案第3部分第3022款创立了节余分享计划（Medicare Shared Savings Program），通过倡导建立责任医疗组织（Accountable Care Organizations，ACO）鼓励医生、医院和其他医疗保健服务提供者，通过一体化的医疗服务体系来对患者的医疗需求负责，以便提高医疗安全和质量，并降低医疗成本。ACO的成员组织只要医疗服务质量达标并节余费用，就能够分配到节余费用的50%甚至更高。ACO的实施取得了巨大成就。从2014年开始，ACO为150多万老年医疗保险病人提供服务，节约成本超过3.8亿美元。保险公司完全可以借鉴责任医疗组织模式，签署合作医院、医生，建立长期契约与稳定的预期，以已建立的“伤情报价”为基础，按照50%（更高比例各公司自行确定）设计节余分享计划。ACO组织内人伤案件实际支出医疗费用较“伤情报价”之间的节余，ACO成员按照节余分享计划既定比例分享收益，激励医疗服务提供方提升医疗服务质量、节约医疗费用，实现低成本结案。

（四）构建“医疗费用合理性评审模型”，权益转让结案后实施打击制裁

保险公司根据《中华人民共和国药品管理法》《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》、国家基本医疗保险目录等相关的法律法规、规章制度，研发“住院指征库”“手术指征（术式）库”“出院指征库”“医用耗材库”“合理用药库”“合理辅助检查库”“非外伤用药库”“医保数据库”，封装成“医疗费用合理性评审模型”（图2）植入公司理赔系统。ACO组织外人伤案件理赔系统输入伤情及诊疗数据，经“医疗费用合理性评审模型”评审，输出住院合理性、手术合理性、是否挂床及挂床天数、不合理耗材总额及明细、不合理用药总额及明细、不合理检查费用总额及明细、非外伤费用总额及明细、非医保费用总额及明细，并基于此给对应的医疗服务提供方画像，生成系统的医疗费用合理性评审报告。保险公司根据评审报告，让医疗服务需求方签署权益转让书后结案。“赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”，保险公司对医疗费用必要性、合理性应承担举证责任。依《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》及证据最佳原则，司法鉴定报告的证明力要优于公司内部的评审报告。因此在权益转让结案后，将涉案诊疗材料明细、评审报告等相关材料提交司法鉴定机构，申请医疗费用必要性、合理性鉴定。《医疗机构从业人员行为规范》第二十一条规定，要规范行医，严格遵循临床诊疗和技术规范，使用适宜诊疗技术和药物，因病施治，合理医疗，不隐瞒、误导或夸大病情，不过度医疗。保险公司可根据鉴定报告向医疗服务提供方的行政监管单位检举。《中华人民共和国侵权责任法》第六十三条规定，医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。保险公司可基于已转让权益、“侵权法”诉至法院追究医疗服务提供方责任，追偿多支付的不合理医疗费用。无论是检举还是诉讼，都是保险公司作为道路交通事故医疗费用支付方，行使对医疗服务提供方的监督权，进而敦促医疗服务提供方规范执业，最终实现减少医疗费用支出。

四、结束语

医疗费用控制是一个系统性工程，其目的不仅仅是保险公司以成本最小化达到收益最大化的方式提供理赔服务，更是让有限的医疗资源惠及更多更有需要的患者，进而促进医疗公平，为全民医疗保险制度的健康可持续发展奠定基础。医疗费用管控又是保险公司、全国乃至全球的难题，保险公司作为医疗费用的支付方，同时作为医疗服务提供方的监督者，如何创新思路、方法，引导医疗服务提供方改变自己的行为方式，实现高质量、短疗程、低费用的终极目标，需要持续的探索和研究。