输尿管输送鞘在膀胱血块清除术中的应用

洪余德，陈仙，龙向阳，张涛，许武军

（南华大学附属第二医院泌尿外科，湖南 衡阳 421001）

膀胱血块填塞是泌尿外科常见的急症之一，多见于膀胱肿瘤和前列腺肿瘤自发破裂出血或膀胱及前列腺手术之后，少数患者甚至在膀胱灌注化疗、肾穿刺活检、膀胱镜检及产后出现膀胱出血。因血块填塞而致排尿困难，血块刺激膀胱收缩出现剧烈腹痛。通常采用留置三腔导尿管行膀胱血块冲洗，对于合并尿道狭窄或膀胱冲洗不能得到缓解的患者往往需要进行手术治疗。传统采用切开膀胱清除血凝块，但微创技术的发展使之基本淘汰，目前常在电切镜下行血块清除术，但存在效率慢、清除不彻底或导致医院性损伤等弊端，本院采用COOK输尿管输送鞘用于膀胱血块清除效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年12月～2017年8月在本院就诊的18例男性患者，年龄56～81岁，出血原因分别为膀胱肿瘤13例、前列腺电切术后2例、前列腺肿瘤3例。在采用三腔导尿管常规冲洗不能解除梗阻，或是出现导尿管堵塞需反复更换后采取腔镜下膀胱血块清除术。术前检查均无凝血功能障碍，B超提示膀胱积血。

1.2 手术方法 局麻或硬膜外麻醉，患者取截石位，常规消毒铺巾后置入电切镜，大概判断积血情况及血凝块位置，退出电切镜手件，通过电切镜外鞘置入F14 COOK输尿管输送鞘，输送鞘尾部连接负压吸引，保持负压在200～400 mmHg。根据预先所见积血位置，反复进出捣碎血块并同时吸出，使黏附于膀胱壁的血块碎裂、脱落，同时借助负压吸出部分血块，再连接Ellick对膀胱血块进行冲洗，然后使用电切镜进行观察，必要时重复上述过程，直至膀胱各壁得到较好显示，最后再视情况使用电切镜进行电凝止血。

2 结果

18例患者均通过一次手术彻底清除膀胱血块，术后计量血凝块体积约130～350 ml。治疗时间8～25 min，较既往使用电切镜下膀胱血块清除效率明显提高。

3 讨论

膀胱积血作为泌尿外科常见急诊，受到泌尿外科医生的广泛关注，并对其处理进行了不断探索。针对积血时间、积血量及处理难度，目前的主要处理方法可分为3类。

（1）灌洗法：向膀胱内灌入药物，起到溶解血块、止血等作用，并使血块易于吸出。

对于非下尿路出血所致的膀胱积血，Warlick等[1]使用0.15%～3%过氧化氢进行膀胱灌注，通过其氧化作用及对血管的热刺激，使膀胱内出血病灶小动脉痉挛并促进纤维蛋白血栓形成，同时可以促进血凝块的溶解。Bo等[2]使用Foley导管（20F-24F）将40 000 U糜蛋白加入50 ml 5%碳酸氢钠中灌入膀胱，保留30 min后，使用注射器配合盐水冲洗，重复2～4次后86%的患者所有血块被有效清除。

药物灌注冲洗均只适应于早期、少量积血，通常配合膀胱冲洗使用，当积血量大时效果差且可能延误治疗，增加患者痛苦。

（2）冲洗法：使用各类冲洗、抽吸设备，将血块清除。

最常用的方法是留置三腔导尿管，使用冲洗器或Ellik行手工冲洗，对于少量、新鲜积血往往可取得不错的效果，但对于积血量较大的情况往往效果有限。为此，Samuel Mesfin[3]及Apul Goel等[4]对冲洗设备进行了改进，他们分别使用6孔导尿管和使用桥接负压抽吸装置应用于膀胱血块清除，王强等[5]研发了由霍夫曼式吸球、中空式尿道探子和连接胶管组成的膀胱血块清除装置。

改进的冲洗设备较传统冲洗器更快捷高效，但需额外购买，且对机化、多发的血块填塞效率偏低；此外，此类操作均存在一定盲目性，存在导致膀胱破裂风险，且不能起到止血效果，亦未能普及。

（3）手术治疗：当患者留置导尿管困难或膀胱灌洗及膀胱冲洗不能有效解除问题时，往往需要考虑手术治疗，目前常见的方法均为直视下清除血块或同时进行必要的止血治疗，常用如下3种方式：①经尿道电切镜结合Ellike行膀胱血块清除术：主要依靠Ellike冲洗器形成一定负压进行反复冲吸，可广泛应用于各级医院，但效率低，难以应付大量积血或陈旧性积血，在使用电切镜进行止血时可能因视野不清导致膀胱损伤甚至破裂。②肾镜联合超声碎石清石系统膀胱血块清除术[6]：特别适用于合并尿道狭窄患者，但不能同时进行止血治疗，且超声碎石清石系统应用成本高，仅适用于少数有条件的医疗机构。③膀胱镜下腹腔镜冲吸器膀胱血块清除术[7]：连接具备压力保护设置的电动吸引器装置，能够快速清除血块，并可避免负压过大造成膀胱黏膜破裂，但腹腔镜冲洗器为金属直杆，吸引管置入膀胱长度不易掌握，容易导致无效吸引，操作稍有不慎可导致膀胱黏膜损伤、破裂甚至膀胱穿孔，安全系数低。

本研究使用电切镜联合COOK输尿管输送鞘进行膀胱血块清除，有效快捷的完成了18例膀胱血块清除术，手术时间较既往方式更短，且无明显副损伤。

COOK Flexor输尿管输送鞘鞘管主要由特氟纶、尼龙、环状不锈钢丝等材料混合编织而成，具有坚韧、壁薄、光滑、抗压而有弹性等特点[8]。鞘表面覆盖AQ亲水涂层，进出时摩擦系数低，手感优良，术中术者操控感好，其螺旋构造使输送鞘抵达膀胱壁时可触发弹性弯曲，有效防止膀胱壁损伤。在非暴力操作下，可非直视下反复捣碎血块的同时将血块插入输尿管输送鞘内并能配合电动负压吸引器装置进行血块清除，大大提高了手术效率，利于同期电切镜下止血治疗或行组织活检等操作。

随着输尿管软镜技术广泛推广，输尿管输送鞘方便、易得，虽然各医院使用的品牌各异，但输尿管输送鞘均具备表面光滑、弹性弯曲的特点，在非暴力操作下，能安全、有效应用于各种病因所致的膀胱血块填塞的治疗，值得推广。

[1] Warlick CA,Mouli SK,Allaf ME,et al.Bladder irrigation using hydrogen peroxide for clot evacuation[J].Urology,2006,68(6):1331-1332.

[2] Bo J,Yangyang Y,Jiayuan L,et al.Evaluation of bladder clots using a nonsurgical treatment[J].Urology,2014,83(2):498-499.

[3] Mesfin S,Sarkissian C,Malaeb B,et al.Catheter design for effective manual bladder irrigation[J].Journal of Urology,2011,186(6):2307.

[4] Goel A,Sengottayan VK,Dwivedi AK.Mechanical Suction:An Effective and Safe Method to Remove Large and Tenacious Clots From the Urinary Bladder[J].Urology,2011,77(2):494-496.

[5] 王强,王军,李青凌,等.新型膀胱血块清除装置的研制[J].医疗卫生装备,2015,36(11):39-40.

[6] 刘同伟,韩刚,陈宇东,等.EMS碎石清石系统在膀胱血块填塞治疗中的应用[J].中华泌尿外科杂志,2014(7):493.

[7] 陶维雄,李辉明,魏世平.腹腔镜冲吸器在膀胱镜血凝块清除术中的应用[J].现代泌尿外科杂志,2015,20(3):176-177.

[8] 顾晓箭,徐彦.实用输尿管软镜技术[M].苏州:苏州大学出版社,2015:26.