用内镜黏膜下剥离术治疗直肠侧向发育型肿瘤的疗效分析

曹 敏

（宜宾市第二人民医院消化科，四川 宜宾 644000）

直肠侧向发育型肿瘤（LST）是一种发生在直肠黏膜上并沿直肠黏膜的表面侧向生长的扁平息肉样黏膜肿瘤。此肿瘤几乎不会向肠壁的深层垂直发展。直肠LST肿瘤的直径通常在1 cm以上。内镜黏膜下剥离术（ESD）是一种新型的内镜手术。相关的研究表明，用ESD对直肠LST患者进行治疗的效果较为理想[1-2]。为了进一步研究用ESD治疗直肠LST的有效性，笔者的团队对宜宾市第二人民医院消化科收治的35例直肠LST患者进行ESD，取得了很好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象为2015年1月至2016年10月期间宜宾市第二人民医院消化科收治的35例直肠LST患者。本次研究对象的纳入标准是：1）患者的病情经临床检查后，均被确诊为直肠LST。2）患者肿瘤的直径均在20 mm以上。3）患者对本次研究均知情同意，并签署了参加本次研究的知情同意书[3]。其排除标准是：1）内镜下大肠黏膜腺管开口（pit）不规则或无结构的患者。2）肿瘤分型为Ⅴ型的患者。3）抬举征为阴性的患者。在这35例患者中，有男性26例，女性9例；其中年龄最小的患者34岁，年龄最大的患者77岁，平均年龄为（59.37±6.41）岁；其肿瘤的最小直径为23 mm，肿瘤的最大直径为44 mm。

1.2 研究方法

对这35例患者均进行ESD。具体的方法是：1）进行ESD所用的仪器设备包括：由日本Olympus公司生产的CF-Q260JI电子结肠镜及CF-Q260AI放大染色内镜、KD-620 LRHOOK-Knife高频切开刀、NM-4 L-1注射针、CO2气泵、由德国ERBE公司生产的海博刀、氩气刀及VIO200D高频电切设备等。2）对患者进行手术的方法是：⑴术前，对患者进行各项常规检查及肠道准备。⑵先使用安定、阿托品对患者进行肌肉注射，再使用丙泊酚对其进行静脉麻醉。⑶对患者进行内镜检查，在内镜下找到其病变部位后，使用内镜窄带成像法或喷洒靛胭脂染色法确定其病灶的范围及边界，然后使用氩气刀对其病灶的边缘进行标记。⑷将1 ml的肾上腺素加入到100 ml的生理盐水中，用此药液与1 ml的亚甲蓝注射液共同注射到患者的病变部位及其病变周围边缘的黏膜下，以使其病变组织突出隆起。⑸沿患者病灶一侧的外缘约5 mm处环形切开黏膜及黏膜下层后，缓缓剥离其病变组织，剥离的深度需达到黏膜的下层，在进行剥离的过程中需及时使用电凝钳对剥离后的创面进行止血。在进行剥离的过程中，可多次在患者的病变部位注射药物，以使其病变组织与基层分离。⑹在完全剥离患者的病变组织后，需及时对其创面进行止血，必要时可用金属夹对其创面进行缝合。⑺将切下的肿瘤组织表面的黏液用浓度为10%的盐水清洗干净，然后将其摊开后用大头针固定，并做好肛侧与口侧的标记。将固定好的肿瘤组织浸泡在浓度为4%的福尔马林溶液中24～48 h，然后对其进行间隔为2 mm的连续切片。将制作好的肿瘤组织切片送到病理室进行检查。3）对患者进行术后处理的方法是：⑴术后，让患者进行24～48 h的常规禁食。⑵为患者预防性使用止血药和抗生素，并适当为其补液。⑶密切观察患者的各项生命体征及其是否出现腹痛、便血、会阴部位皮下气肿等症状，必要时可对其进行胸腹部X射线检查，以判断其体内是否存在游离气体。⑷在术后的第3个月和第6个月时，对患者进行结肠镜复查，此后每年需对其进行一次结肠镜复查。对患者进行结肠镜复查时，需密切观察其是否有肿瘤残留及肿瘤复发等情况。肿瘤残留的判定标准是：在术后的半年内，在患者原病灶的部位或其周围10 mm的范围内再次发现肿瘤病变。肿瘤复发的判断标准是：在术后的半年后，在患者原病灶的部位或其周围10 mm的范围内再次出现肿瘤。

1.3 观察指标

观察这些患者的治疗效果。

2 结果

这35例患者的肿瘤均被一次性整块切除，其肿瘤的整块切除率为100.0%；对其进行手术的用时为29～56 min，平均用时为（42.53±9.78）min；在术中及术后，无患者发生穿孔，其穿孔率为0.0%；在术后的第6天时，有1例患者发生出血，其出血的发生率为2.9%，经肠镜检查后发现其出血原因是由于肿瘤较大，在切除后其创面也较大，其出血的部位为创面边缘，使用金属架对其进行止血后，成功止血。对这35例患者进行病理检查的结果为：1）有13例患者的肿瘤为颗粒型（LST-G），占37.1%；有22例患者的肿瘤为非颗粒型（LST-NG），占62.9%。2）有3例患者的肿瘤伴有高级别上皮内瘤变，占8.6%；有32例患者的肿瘤伴有低级别上皮内瘤变，占91.4%。3）有12例患者的肿瘤为管状绒毛状腺瘤，占34.3%；有23例患者的肿瘤为管状腺瘤，占65.7%。对这35例患者进行随访结果显示，其均未出现肿瘤残留的现象，其肿瘤的残留率为0.0%；术后无1例患者的肿瘤复发，其肿瘤的复发率为0.0%。

3 讨论

有研究表明，LST的癌变率为8.4%～52.5%。因此，在LST患者的病情被确诊后，必须尽快为其切除肿瘤，以免发生癌变。直肠LST患者在所有结直肠LST患者中所占的比率最高。虽然LST与息肉较为相似，但由于其形态多趋向于平坦，故使用传统的圈套器息肉切除术对其进行治疗存在较大的困难[4]。因此，临床上一般是按照直肠LST患者肿瘤直径的大小，选择相应的切除术对其进行治疗，如对直径在20 mm以下的肿瘤使用内镜下黏膜切除术（EMR）进行治疗，对直径超过20 mm的肿瘤使用分片黏膜切除法（EPMR）进行治疗。徐威等[5]的研究表明，对直肠LST患者进行EPMR，不能一次性完整地切除其肿瘤组织，易使其出现肿瘤残留的情况，进而导致其肿瘤复发。王华秀等[6]的研究表明，对直肠LST患者进行ESD，可不受其肿瘤大小的限制，将其肿瘤一次性完整地切下来，不仅可降低其肿瘤残余的发生率，还有利于提高其术后进行病理检查的准确性。吴伟丹等[7]的研究表明，用ESD治疗直肠LST，患者肿瘤的残留率及肿瘤的复发率均明显较低。因此，进行ESD是对直径在20 mm以上的直肠LST患者进行治疗的首选方法。本次研究的结果显示，这35例患者的肿瘤均被一次性整块切除，对其进行手术的平均用时为（42.53±9.78）min，其术后出血的发生率为2.9%，在术中及术后其均未发生黏膜穿孔的情况；其均未发生肿瘤残留及肿瘤复发的情况。这说明，用ESD治疗直肠LST的成功率高，且患者并发症的发生率、肿瘤的残留率和肿瘤的复发率均较低。