腹腔镜胆囊切除术在基层医院的临床应用

朱春海

（新疆生产建设兵团第六师一○一团医院外科，新疆五家渠 831300）

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）以其创伤轻、对机体影响小、术后痛苦小、恢复时间短等特点，逐渐成为治疗胆囊疾病的主要治疗手段[1]。近年来，由于腹腔镜技术的推广和改进，临床医师的不断努力，腹腔镜技术已上升至新的高度[2-3]。本次研究旨在探讨其在基层医院推广和临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2016年1月至2018年2月本院收治的胆囊炎患者 76例，其中男性 36例，女性40 例，年龄26～75 岁，平均年龄46.5岁。发病时间 3 h～7 d。其中胆囊结石伴慢性胆囊炎患者42例，胆囊结石伴急性胆囊炎患者 7例，胆囊息肉患者 27 例。合并高血压9 例，心脏病7 例，糖尿病11例，慢性支气管炎4例，腹部手术史3例。

1.2 方法

积极完善术前相关检查，急性胆囊炎者给予抗炎、补液等支持治疗。患者均采用全麻。常规Veress针穿刺建立CO2气腹，气腹压力 9～ 15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用3孔或4孔法建立腹腔镜操作通道。腹壁脐下缘戳10 mm孔，置入电视腹腔镜。向下推压网膜、结肠、胃十二指肠等脏器。显露胆囊三角，观察胆囊与周围组织粘连情况。解剖胆囊三角，找到胆囊管与胆囊颈移行处，分离胆囊管，胆囊动脉，钛夹夹闭后切断，顺行法或逆行法切除胆囊，胆囊床电凝止血，将胆囊装入标本袋内，从剑突下穿刺孔取出。冲洗术野，观察有无渗血及胆漏，胆囊床下放置腹腔引流，经右侧腹壁穿刺孔引出。排出腹内气体，取出全部套管，缝合各切口。根据引流情况，术后24～48 h 拔除引流管，术后应用抗生素3～4 d。

2 结果

76例患者中，74例完成腹腔镜胆囊切除术，2例中转开腹，其中转开腹率为 2.7%。2例中转开腹的患者，其中1例由于瘢痕性粘连难以分离，解剖关系不清，1例由于胆道畸形，未出现死亡及严重并发症。术后切口感染3例。均经对症治疗后痊愈出院。手术时间30～110 min，平均45 min。手术后12 h可下床活动，24 h开始进食流质饮食。

3 讨论与结论

3.1 严格掌握手术适应证

在开展 LC 的早期，需严格掌握手术适应症。急慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等胆囊良性病变为 LC 的适应证。此类患者手术成功率较高，并能够使手术医师积累较多的操作经验。既往有上腹部手术史者，腹外疝及病态肥胖等为相对禁忌证。绝对禁忌证为胆囊癌或疑为胆囊恶性病变者，伴有严重心肺功能不全无法耐受麻醉、气腹和手术者，伴膈疝、胆囊穿孔及急性化脓性胆管炎者。基层医院随着手术操作者经验的不断丰富，手术器械的不断完善，LC 的手术适用范围也随之相应扩展，可使更大范围的患者完成 LC 治疗。

3.2 严格人员培训， 规范化操作

腹腔镜手术与传统开腹手术有着很大的不同，腹腔镜操作设备与传统手术器械也有着很大的区别，手术医师需要熟练使用腹腔镜操作设备，并具备良好的空间感。开展LC手术之前，本院派技术条件好的医生，到上级医院进行LC进修学习，充分掌握腹腔镜技术的理论基础和操作技能，并成立外科医师、麻醉师和手术护士组成的腹腔镜技术小组。开展初期由专家在本院亲自手术，继而由专家处理了胆囊三角，其余步骤由本院医生完成，逐渐改为在专家指导或帮助下，本院医生进行手术，最后发展到由本院医生独立完成手术。此外，本院购入腹腔镜手术模拟设备，外科医生台下做了大量的器械训练和模拟手术，注重培养方向感，空间感，准确性的掌握，使团队逐渐成熟[4]。

3.3 重视围手术期的管理

对于合并有心血管类疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等疾病的胆囊炎患者，特别是老年患者，在围手术期的有效治疗非常重要。在术前如不能有效对原发病进行治疗或者纠正，将对手术带来严重影响，甚至造成严重的不良后果[5]。针对年龄＞60岁的患者常规在术前进行心、肺等功能检测，并对伴有原发病的患者进行相关科室的会诊治疗，待病情得到有效改善后择期进行手术。同时加强患者术中、术后监护，积极对症处理。在病情稳定后，鼓励患者适当下床活动，以促进术后的康复。

3.4 术中操作仔细， 随机应对

腹腔镜视野对操作的精细程度有更高的要求。术中精细操作，灵活使用各种方法和技巧，严防并发症的发生[6]。解剖胆囊三角是 LC 手术的关键[7]，总的原则是“宁伤胆囊，勿伤胆管”。术中将胆囊向右上方牵引，显露胆囊前三角。沿胆囊管向胆总管方向打开浆膜层，逐步剥除前壁脂肪组织，直至显露蓝色管道。仔细观察有无解剖变异，明确胆囊动脉、胆囊管、胆囊管与胆总管交界处的空间位置关系。在分离胆囊时灵活使用顺行和逆行分离法，二者结合，紧靠胆囊将胆囊分离。术中必须确认胆囊管后才能进行离断。胆囊管残端不可紧贴胆总管也不能残余太长，约0.5 cm即可。分离时有渗血情况，应及时用纱布插试干净，或稍压迫止血，始终保持术野清晰。对于胆囊动脉少量出血使用电勾电凝止血，如出血量较大可使用纱布条压迫止血，使用吸引器清理冲洗术野，在明确胆囊动脉的情况下夹闭。切忌因过度紧张，钳夹止血，这种情况下极容易对胆总管造成损伤。

3.5 切莫盲目自信， 适时中转开腹

腹腔镜胆囊切除术中由于病变、解剖变异或技术因素必须改行开腹手术处理者称为中转手术，适时中转开腹是LC中需要重视的问题。中转开腹率的高低主要取决术者的操作熟练程度和胆囊病变的严重程度。对于不能清晰辨认解剖结构者，术中合并胆管或其他脏器损伤者，术中难以控制的大出血，高度怀疑胆囊癌变者以及其他突发问题，应尽量、尽早中转开腹。LC术中要随机应变，把握中转开腹时机，不应等到出现重要脏器损伤或大出血时才考虑中转开腹，避免发生严重的不良后果。

基层医院医疗条件有限，手术医师应在手术操作熟练及严格把握手术适应证的基础之上，认真对待手术的各个环节，在基层医院中逐步推广LC手术，以充分发挥其微创优势，使更多患者受益。