交锁髓内钉治疗成年人股骨及胫骨骨折的临床观察

冯文益 张 雷 朱恩崇 马志宏 梁 建（云南昆钢医院骨科，云南安宁 650300）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的112例骨折患者为研究对象，其中男性76例，女性36例，年龄21～66岁，平均年龄35.6岁。股骨骨折68例，其中中上段骨折41例，采用顺行交锁钉固定，有3例为钢板固定失效后骨折不愈合者取出钢板螺钉后，重新复位，取髂骨植骨，以交锁髓内钉固定；下段骨折27例，采用逆行交锁钉固定，1例为股骨下段长斜形粉碎性骨折，骨折斜面跨矩达18 cm，且为额状面及矢状面方向纵裂，钢板螺钉难以达到坚强固定，以逆行交锁髓内钉固定，加两道钢丝捆扎固定，固定牢靠，术后7 d开始功能煅炼，术后6周开始尝试拄双拐部分负重行走，14周完全负重行走，骨痂生长旺盛，关节活动度接近正常。胫骨骨折44例，胫骨骨折均采用顺行进钉方式，患者中合并踝关节骨骨折1例，双股骨骨折1例；切开复位95例，C臂透视下闭合复位17例；其中开放性骨折11例，闭合性骨折101例。

1.2 方法

术前准备：完善相关检查，确定病人无手术禁忌症，一般情况良好，入院时情况允许者，可行急诊手术。1度开放性A、B型骨折，可先行牵引或石膏固定，待皮肤愈合后也可选用交锁髓内钉固定；开放性C型骨折、3度开放性骨折一般不宜采用髓内钉固定。术前常规运用抗菌素。

髓内钉的选择：根据X-Ray片测量髓腔直径，要注意X-Ray的放大效应。近来，随机选取200例股骨和胫骨骨折所用的髓内钉和X-Ray片分析得出，股骨的放大率为1.09，胫骨为1.07[1]。但最后还要根据术中扩髓情况选用合适的髓内钉。所有患者使用的产品直径，股骨钉有9、10、11 mm3个尺寸，胫骨钉有9、10 mm两个尺寸，钉的长度的选择可根据骨长度选择，以测量对侧肢体长度为准，固定后，髓内钉钉端矩骨折线一般不少于5 cm。

手术方法：胫骨骨折取仰卧位，股骨取侧卧位，采用硬膜外或腰硬联合麻醉，取合适切口切开显露骨折端以待复位，以股骨中、上段骨折为例，对股骨中、上段骨折以顺行钉固定，髋屈曲内收、膝屈曲位切开大粗隆尖上方，切口约5 cm。显露大粗隆尖内侧梨状窝，以此为进钉点。注意切口勿偏后，否则可造成外展肌无力。先以7号扩髓器扩髓，扩至术前测量的腔径为止。以比髓腔（扩髓后）直径大1号的扩髓器将梨状窝进钉起始段再进一步扩大。然后将髓内钉装上近端定位器，自进钉点向下插入髓腔，以打拔锤适当力度打入。若阻力太大，说明扩髓不够，拔出髓内钉后再进行扩髓；若进钉无明显阻力说明所选钉过细，应更换较粗的髓内钉。进钉应注意使髓内钉弓弧向上，髓内钉末端的定位平台面处于肢体的额状面，锁孔位于股外侧，锁钉应由外向内锁入。当髓内钉远端到达骨折近端端口时，将骨折复位，复位满意后继续向下打击髓内钉进入骨折远端，直至钉尾与大粗隆尖平齐。然后，安装远端定位器，将两个套筒插入远端定位器上的两个锁孔内，套筒下端压在股外侧皮肤上，分别切开套筒端下皮肤、皮下筋膜约0.5 cm，钝性分开肌层达骨质，在套筒引导下由外向内钻孔，先钻最远端锁孔，当钻头通过锁孔及对侧骨皮质后取出钻头，锁入合适长度的锁钉。锁钉以穿出对侧皮质约0.5 cm为宜。两颗锁钉容易发生偏差，可用导针插入髓内钉轴心内以确定锁钉是否插入锁孔，或以C臂透视确定。不熟练者和闭合复位者应以C臂透视引导下进行复位及按插锁钉。远端锁钉交锁完成后，拆除远端定位器，在近端定位器引导下同法锁入两颗近端锁钉。对粉碎性骨折和长斜形骨折，加用钢丝捆扎固定。有骨缺损或骨不愈倾向者可行植骨处理。对于股骨下段骨折者，采用逆行交锁髓内钉固定，屈膝30～50度，取膑韧带外缘纵行切口，约5 cm，牵开膑韧带显露出髁间窝，用尖锥在后交叉韧带前方扩孔，向上插入导针进入股骨髓腔，沿导针扩髓至合适腔径时逆行打入髓内钉，当钉末端到达骨折端时，行复位，复位满意后继续向上进钉，钉尾达骨皮质下约3 mm，然后在定位器引导下锁入远近端锁钉。内固定完成后缝合切口，放置引流管，引流24 h。

术后治疗：术后给抗菌、止血、对症治疗、预防下肢静脉血栓及脂肪栓塞等常规治疗。早期功能煅炼。骨折愈合后取出内固定。

2 结果

所有患者均达到满意的复位和牢固的固定。术后第2 天开始进行关节功能煅炼，横形及斜形骨折1周后可尝试拄拐部分负重行走，8～12周完全负重行走。粉碎性骨折须待有骨痂生长后再循序渐进负重行走。所有患者随访1～48个月，平均10个月，无一例发生骨折位置再移位，无主钉及锁钉变形、断裂现象。骨痂开始生长时间4～10周，平均8周。骨折功能愈合时间3～12个月，平均7个月，骨折愈合标准为：骨折线模糊或消失，X-Ray片显示有连续性骨痂生长。所有患者关节功能恢复接进或达到正常，2例股骨C形骨折伴膑韧带损伤膝关节屈曲功能受限。

3 讨论与结论

1940年kuntscher首次介绍髓内钉术，其“卡销器”概念是近代内锁概念的先驱[2]。以后，髓内固定技术逐渐发展，最初的交锁髓内钉用于治疗股骨骨折，后逐渐用于胫骨骨折，90年代末发展到用于上肢骨折的治疗；治疗骨不愈的相关报道也越来越多。以往的髓内钉如：矩形针、梅花针、V形针等内固定器材，由于无交锁、可屈性大，逐渐被交所锁髓内钉所取代。交锁髓内钉固定为中心型固定，弯屈应力几乎为零，加之远近两端交锁使骨折固定获得了最大的稳定性，有效地防止了骨折的成角、短缩、旋转，因而解决了钢板偏心固定的应力遮挡和钢板弯曲、螺钉松动、断裂等问题，特别是对复杂形骨折，能够使许多碎骨块紧紧地合抱在一根坚强的“轴心”上；交锁髓内钉为一负荷分担装置，避免了压缩应力导致的碎骨块活动；交锁髓内钉属于三维固定，固定牢靠，可允许病人早期离床进行功能煅炼和负重行走，所有患者中，一例股骨下段复杂型折，骨折线跨距达18 cm，骨折块于额状面及矢状面方向均有纵裂，只适合选用交锁髓内钉固定，采用逆行髓内钉固定后，加两道钢丝捆扎固定，坚强牢固，放心进行早期功能煅炼，关节功能接近正常。充分证明了交锁髓内钉的优越性。

多年以来，髓内固定被认为增加了髓内感染的危险性，有研究选取200例下肢骨折患者采用髓内钉固定，与200例采用钢板固定患者的感染率方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）[3]。本研究组有1例锁钉孔处皮肤愈合延迟，经抗炎治疗，局部换药治疗后愈合。这在钢板固定及其他内固定患者中，也时有发生。故认为髓内钉并不增加感染机会。当然，对于开放性骨折要持谨慎态度，对于2、3度开放性骨折和有感染倾向者不宜使用。

扩髓对骨折端血循环是否有影响的报告较多，但随访结果无显著差异[4]。从本研究患者看，并不影响骨折愈合。骨折断端血循环供应，髓外约占70%，髓内约占30%。髓内钉固定对外骨膜的破坏较小，而且动物实验显示，在扩髓后第8～12周内血供恢复。另外，扩髓产生的骨浆中发现有活性骨细胞，对于这些物质的骨诱导作用仍在争论。

综上所述，交锁髓内钉用于治疗成年人股骨胫骨骨折，安全可靠，疗效良好，具有固定牢靠、功能煅炼早、骨折愈合快的优点。