超声刀与传统手术切除扁桃体临床效果比较

马馨睿，丁小军，邓建华

（昆山市第一人民医院耳鼻咽喉科，江苏215300）

扁桃体切除术是耳鼻咽喉科最常见的手术之一，传统手术方式主要包括剥离圈套术及挤切术等冷切法。随着手术器械的发展，电刀、低温等离子刀等热切法具有出血少、解剖及术野清晰、手术时间短、术后恢复快等优势[1-2]，临床上使用越来越多，并逐步替代传统手术方式。超声刀利用超声波高频振动切割组织，已广泛应用于头颈部外科、普外科手术[3]。本研究选择我院2016年12月—2017年6月行扁桃体切除术患者158例，采用随机对照试验，比较超声刀扁桃体切除术和传统扁桃体切除术的疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料行扁桃体切除术患者158例，随机分为超声刀组和传统手术组各79例。超声刀组使用超声刀进行扁桃体切除，其中男性45例，平均年龄（23.08±13.81）岁；女性 34例，平均年龄（23.38±14.22）岁；慢性扁桃体炎47例，扁桃体肥大6例，扁桃体伴腺样体肥大23例，扁桃体肿物3例。传统手术组采用剥离圈套术切除扁桃体，其中男性47例，平均年龄（20.78±15.14）岁；女性 32例，平均年龄（20.69±15.21）岁；慢性扁桃体炎48例，扁桃体伴腺样体肥大28例，扁桃体肿物3例。

1.2手术方法 （1）超声刀组：采用强生ACE系列弧形刀头（GEN11，主机美国），工作振动频率55.5 kHz，功率设定为3档和5档。手术均在全身麻醉下完成。以无创艾里斯夹持扁桃体内侧中上端，向内下方轻轻牵拉，超声刀弧形切开半月皱襞黏膜，切割分离扁桃体上极。超声刀刀头沿扁桃体包膜方向切开腭舌弓黏膜，切口设计与传统方式基本相同，在扁桃体包膜内自上而下切除扁桃体。注意刀头弧面紧贴扁桃体，白色保护垫朝向外侧保护周围组织。切断下极时先以3档凝固血管及组织，再以5档进行切割。部分患者扁桃体上极难暴露，可先以超声刀切开腭舌弓黏膜，分离扁桃体外侧，再紧贴扁桃体向上分离上极。（2）传统手术组：采用常规剥离法行扁桃体剥离，以圈套器切除，创面渗血以双极电凝止血。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者同时行悬雍垂腭咽成形术，腺样体肥大患者同时行内镜下腺样体切除术。

1.3观察指标由专人负责观察、记录和评估。（1）手术时间、术中及术后出血量。手术时间从切开黏膜开始至扁桃体完全切除、彻底止血完毕为止。（2）术后疼痛评分：采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）进行评定，0～3 分有轻微疼痛，可以忍受，不影响休息；4～6分疼痛加重，轻度影响休息；7～10分疼痛难忍，影响睡眠。不能配合的幼儿采用面部表情分级法（facial rating scale，FRS）评价术后疼痛。

1.4统计学处理使用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理分析，计量资料以±s表示，组间差异性比较采用t检验，计数资料组间差异性比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结　果

2.1手术时间、术中及术后出血比较手术时间超声刀组（21.99±7.30）min，传统手术组（39.90±11.19）min，超声刀组手术时间较后者明显缩短，差异具有统计学意义（P＜0.05）。超声刀组术中平均出血量（3.97±3.36）mL，明显少于传统组（23.90±13.84）mL，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组均未发生术后原发性出血，术后继发性出血超声刀组4例，传统组3例，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2术后疼痛比较术后1～4d两组疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后5d、6d比较，超声刀组疼痛评分明显低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者术后疼痛评分比较（±s）

表1　两组患者术后疼痛评分比较（±s）

组别　例数　术后天数1d　2d　3d　4d　5d　6d超声刀组　79　3.41　3.67　3.68　3.32　2.67　2.28传统组　79　3.46　3.76　3.81　3.32　3.23　2.81 F值　0.37　1.01　3.16　0.00　60.99　58.01 P值　0.54　0.32　0.08　1.00　0.00　0.00

3　讨　论

临床上扁桃体切除手术主要分为冷切法和热切法，前者包括剥离法及挤切法，剥离法是国内最为普遍和常用的方法，也是大部分耳鼻咽喉科医师最早学习和掌握的手术方法。由于扁桃体血供丰富，剥离法分离时，容易撕裂周围组织，创面渗血多，甚至损伤肌肉及深部血管，为保证术野清晰需不断止血，因此手术时间较长。在用圈套器截断时若暴露不良，极易造成下极残留、止血困难及术后出血，且多为扁桃体动脉出血，较为凶猛。热切法目前在国内处于快速发展阶段，随着手术器械的发展，热切法出现多样化的手术方法，如电刀、等离子、激光、超声刀等。电刀切除是国外最为常用的手术方法，美国2002版《小儿耳鼻咽喉手术图谱》明确推荐使用电刀电凝模式施行扁桃体切除术[4]。但这种方法初学者不易掌握，容易切入扁桃体实质或者肌层，电刀温度对周围组织热损伤严重，易导致组织炭化，手术过程中烟雾较大，对医务人员健康有一定影响，且有金属植入物的患者使用受限。等离子切除法相比电刀切除法，在术后出血、术后疼痛、术中出血量、手术时间以及术后活动恢复等方面并无明显差异[5]。但是，射频刀头易损耗，价格不菲，增加患者的经济负担，无法在基层医院全面开展，而且对其热损伤也存在争议[6-7]。激光切除法设备昂贵，对操作人员要求较高，也难以普及。超声刀的工作原理是通过电压振动装置将电振动转化成物理振动，发出振幅为50～100μm，频率55kHz的高频超声波，通过外置刀振动的超声频率使组织水汽化、蛋白氢链断裂、细胞崩解，致使组织切开或封闭小管腔[8]。超声刀主要优点：（1）超声刀在分离、切割的同时起到凝血作用，止血效果较好，大大节约手术中止血时间[9]，也降低了术后出血发生率。特别是病程长的慢性扁桃体炎及OSAHS患者，由于长期炎症反应或者缺氧，导致扁桃体及周围黏膜慢性充血、纤维组织增生，传统手术面临的剥离困难、层次不清、出血多等问题使用超声刀均能有效克服[10-12]。（2）术野清晰，手术过程中烟雾少，组织颜色接近正常，几乎无炭化现象，可精确地在包膜内切除扁桃体。（3）无电流通过身体，对周遭组织与神经几乎不会造成损伤，更不会刺激神经与肌肉组织造成术后自主功能神经伤害等并发症，特别适合安装起搏器或体内有金属移植物的患者。（4）超声刀使用方便，切除过程与传统剥离术类似，初学者容易掌握，适合在基层医院开展。（5）超声刀使用费用属于医疗保险范围，患者经济负担不会明显增加。本研究结果显示，超声刀组手术时间较传统手术组明显缩短，术中平均出血量明显少于传统组，术后5d、6d患者疼痛程度明显轻于传统组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），说明超声刀切除法与传统常规剥离法相比，具有明显的优势。

为了避免和减少术后继发性出血，超声刀切除手术中应注意[13]：（1）准确找到扁桃体被膜，切割应在被膜内进行；（2）切割不宜过快，避免用力过度撕扯组织，要使被切割组织充分受到超声刀的作用，使组织内血管彻底封闭；（3）随时调整刀头方向，尽量保证带有保护垫的刃面在外侧，避免工作刃对其他组织的损伤；（4）加强对患者术后饮食宣教。本研究中术后出血超声刀组3例，传统组2例，均为术后进食大块硬质食物，导致创面黏膜撕裂而出血。

综上所述，超声刀切除法利用超声波对组织切割，具有出血少、效率高、解剖清晰等优点，手术方式简单，容易掌握，可以在基层医院普及推广。

[参考文献]

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