杨淑婷用参苓白术散治疗小儿泄泻及小儿过敏性鼻炎的经验撷萃

高金金

（莱州市中医医院儿科，山东 莱州 261400）

杨淑婷是莱州市中医内科学术带头人、“全国基层名老中医药专家”。她从事中医基层临床工作数十载，在诊疗儿科疾病方面的临床经验丰富。杨老在学术上推崇《清代名医医案精华》中“欲解时邪，务必注重正气；善治杂病，贵在脾胃；不论攻补，均应固护中州”的思想，在治疗儿科疾病方面善用调补脾胃之法，尤其善用参苓白术散。参苓白术散出自宋代的《太平惠民和剂局方》，其药物组成为白扁豆、白术、茯苓、甘草、桔梗、莲子、人参、砂仁、山药、薏苡仁等。此方可健脾益气、和胃渗湿，兼能补肺。《太平惠民和剂局方》中说，参苓白术散可治疗“脾胃虚弱，饮食不进，多困少力，中满痞噎，心怯气喘，呕吐泄泻及伤寒咳嗽”，且此方“中和不热，久服养气育神，醒脾悦色，顺正辟邪”。小儿的体质有“稚阴”、“稚阳”的特点。根据小儿的特殊体质及儿科疾病的特点，杨老将参苓白术散的剂型由散剂改为汤剂，将此方中的人参改为太子参，并重新拟定了其基础方。杨老所拟参苓白术散的基础方为：太子参9 g，白术6 g，茯苓6 g，白扁豆6 g，薏苡仁6 g，山药9 g，莲子6 g，桔梗3 g，砂仁3 g，甘草3 g。杨老将此方的功效归结为补虚、行气、除湿、调滞。其中的补虚类药物为太子参、白术，理脾渗湿类药物为茯苓、薏苡仁、山药、莲子，行气调滞类药物为砂仁、桔梗。此方中的桔梗虽为佐使药，但其作用十分重要。桔梗甘苦入肺，走行于手太阴肺经，能载药上浮，和于诸药。此药可“通天气于地道”，使气得升降、三焦气畅，且有温和平补而不伤阴的特点。在临床上，杨老遵循“异病同治”、“证同治同”的治疗原则，应用参苓白术散治疗儿科疾病，常获良效。现将杨老用参苓白术散治疗小儿泄泻、小儿过敏性鼻炎的经验总结报告如下。

1 用参苓白术散治疗小儿泄泻

《幼幼集成·泄泻证治》中说：“夫泄泻之本，精微不布，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化而为气血以行荣卫。若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气，不能输化，乃致合污下降，而泄泻作矣。”小儿泄泻的病位在中焦，责之于脾胃，其症见：大便稀溏（多为糊状），色淡不臭，食后作泻，时轻时重，面色萎黄，神疲倦怠，舌淡苔白，脉濡，指纹淡。杨老将此病的病因归结为以下三种：1）感受外邪，直中中土，三焦气机失调；2）饮食不调，脾胃困顿，运化失司；3）失治误治，日久迁延，损伤脾胃，胃弱则腐熟无力，脾虚则运化失司，清浊不分，合污而下，形成脾虚泄泻。针对不同的病因，杨老在使用参苓白术散治疗小儿泄泻时常对该方进行灵活的化裁，化裁用药的方法是：若患儿感受外邪，可去除此方中的太子参，将桔梗的用量增加至9 g，并加用苏叶、薄荷各3 g，取其轻清宣透之力，使全方有补脾扶正、透邪外出的功效。若患儿饮食不调，可将此方中山药、薏苡仁的用量均增加至12 g，并加用炒谷芽、炒麦芽各6 g，以消积化滞。患儿若有脾胃虚弱的表现，可将此方中白术、太子参的用量均增加至12 g，以调补脾胃。

典型医案：患儿张某，女，3岁。2017年3月9日该患儿因“腹泻10天，加重3天”来医院就诊。该患儿于10天前进食冷饮后发生腹泻。其初始症状以排稀水样便（6～7次/d）为主，在腹泻时有脐周疼痛不适的症状，纳差，无黏液脓血便，无里急后重，无恶寒发热。该患儿曾口服蒙脱石散及双歧杆菌三联活菌散等药物进行治疗。在初期疗效尚可（排便次数减少至3-4次/d），后因饮食不调导致腹泻加重（5～6次/d），并出现完谷不化、脐周发凉、厌食的表现，再次服用上述药物后疗效不佳。来我医院就诊时，该患儿的临床表现为：神疲乏力，面色白，形体消瘦，唇甲色淡，纳差，大便稀，偶尔排水样便，排便次数为6～7次/d，完谷不化，舌质淡，苔白腻，舌体胖且有齿印，脉沉弱无力。该患儿的病情被中医诊断为泄泻，证属脾虚湿困，中阳不振。为该患儿应用参苓白术散加减进行治疗，处方为：太子参9 g，炒白术12 g，茯苓12 g，山药9 g，莲子肉9 g，白扁豆9 g，炒薏苡仁9 g，砂仁6 g，干姜3 g，车前子（包煎）3 g，桔梗3 g，甘草6 g，水煎服，1剂/日，分早晚两次在饭后温服，共服3剂。在用药3天后该患儿来医院复诊，其病情的改善情况为：排便次数明显减少（3～4次/d），未排水样便，粪质变稠（其中偶有未消化的食物残渣），脐周有凉感，舌质淡，舌苔薄白，齿印不明显，脉沉弱。将原处方中的车前子去掉，将其中干姜的用量改为4 g，让患儿继续用药5剂。治疗后，该患儿的大便成形，排便的次数减少至1次/d，面色红润，精力充沛，食欲改善，脐周发凉感消失。

按：杨老一贯主张“泻无止法”，并认为治疗泄泻的关键在于审病求因。上述医案中的患儿因天寒食凉，损伤中阳，脾胃中焦失于阳气的温煦，导致脾胃虚损，运化无力，进而因“水反为湿、谷反为滞”，合污下降而引起泄泻。治疗泄泻不能偏用止法，以免闭门留寇。针对该患儿脾胃虚弱，阳气不足的病机，在用药时应重用太子参、白术以健脾益气，加用干姜以温煦中阳，加用车前子以利小便、实大便。如此遣方用药，可使脾胃得健，温化腐熟之功得复，清阳得升，浊阴得降，湿邪得除，泄泻得愈。张仲林等[1]研究发现，参苓白术散具有缓解小鼠胃肠运动亢进的作用。刘勇等[2]研究发现，用参苓白术散加减治疗小儿秋季腹泻可取得显著的临床疗效。

2 用参苓白术散治疗小儿过敏性鼻炎

近年来，小儿过敏性鼻炎的发病率呈逐年上升的趋势[3]。此病属于中医“鼻鼽”的范畴。《证治准绳》中说:“鼻鼽，谓鼻流清涕也。” 过敏性鼻炎患儿的生活环境中长期存在导致其发病的变应原，而且很难清除或使其避开这些变应原，因此其病情往往会迁延不愈，反复发作。《素问·阴阳应象大论篇》中说:“肺主鼻，在窍为鼻。”《灵枢·本神》中说:“肺气虚则鼻塞不利，少气。”可见，小儿过敏性鼻炎的发病与肺的关系密切，其临床表现以“虚”为主。此病患儿可因肺气亏虚，卫表不固，腠理开泻，风寒乘虚而入，正邪相争、驱邪外出而出现打喷嚏、鼻痒的症状；可因寒邪束表，肺失通调，清肃无权，气不摄津而出现鼻窍不通的症状；可因水湿停聚，脾不散津，气道不通，清气不升，浊阴上冲而出现清涕涟涟的症状。历代医家大多认为，小儿过敏性鼻炎主要是因肺气虚弱而导致卫外不固所致。杨老对小儿过敏性鼻炎的认识有独到之处。根据中医“邪之所凑，其气必虚”的理论，杨老指出此病之本在于脾胃虚弱，运化无力，土不生金，卫气不足，湿邪内生。此病之标在于风寒邪气侵袭人体，腠理开泄，正邪交争。杨老指出，治疗小儿过敏性鼻炎应采用“内补脾肺之气，外驱风寒之邪”之法，为患儿内服参苓白术散以补脾益气，外用自拟的脱敏散敷脐以驱邪外出。患儿的临床表现若以脾虚为主，可将参苓白术散中的太子参增加至12 g，以补脾益气。患儿若因肺失宣散，卫外不固而发病，可在此方中加用防风、黄芪各9 g，取玉屏风散之功，以培土生金。患儿若因湿邪内盛而发病，可在此方中加用泽泻6 g，以渗湿利水，导邪外出。杨老自拟的脱敏散的药物组成为辛夷、苍耳子、细辛、白芥子、肉桂等。

典型医案：患儿李某，男，6岁，因在两年内反复发生鼻痒、流清涕、打喷嚏，于2016年8月12日来医院就诊。该患儿平时易感冒，在两年前出现遇凉风、异味则鼻痒、打喷嚏、流清涕的症状。其症状在夏季开空调时及冬季在户外时最为明显。在病情发作时，该患儿曾经鼻吸入激素类药物、口服抗过敏药物进行治疗，用药后其病情可缓解，但遇凉风及异味时其病情就会复发。来我医院就诊时，该患儿的临床表现为：在空调房内出现鼻痒、打喷嚏（在打喷嚏时寒战连连）、流涕（其涕量大质清）、纳差、大便偏稀（1～2次/日）、舌淡、舌边有齿痕、苔薄白、脉弱等表现。该患儿之证属肺脾气虚，寒湿内盛，治当健脾渗湿，温阳益气。为该患儿使用参苓白术散合玉屏风散加减进行治疗，处方为：太子参9g，炒白术12g，黄芪9g，防风6g，茯苓12g，山药9g，炒薏苡仁9g，砂仁6g，干姜3g，桔梗3g，细辛1.5g，乌梅6g，蝉蜕6g，甘草6g，水煎服，每日服1剂，分早晚两次在饭后温服，共用药7剂。同时，为该患儿使用自拟的脱敏散敷脐，其用法是：用姜汁将该药调匀后敷脐，每次用药半个小时，每日用药2次。在用药7天后，该患儿流清涕、遇凉风后打喷嚏的症状明显减轻。让该患儿继续使用上述处方治疗14日，并继续使用脱敏散治疗1个月。2017年2月对该患儿进行电话随访，其鼻痒等症状在冬季未发作。

按：在治疗小儿过敏性鼻炎方面，杨老力主内外兼治，标本兼顾，尤其应重视脾肺二脏的治理。肺脾二脏的关系密切。脾虚则土不生金，进而可导致肺卫不固。在上述医案中，杨老应用参苓白术散合玉屏风散加减对患儿进行治疗，培土生金，以固肺卫。现代医学研究证明，细辛、乌梅、蝉蜕具有良好的脱敏作用。《理瀹骈文》中说：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。” 在杨老自拟的脱敏散中，细辛、辛夷、苍耳子辛温通窍，白芥子可温肺化痰，肉桂可温补肾元、助阳化气。将此药敷于脐部，可通过经络的气血流注使药性随气血运行直达病所，去除病邪。

3 讨论

《医方集解》中说：“治脾胃者，补其虚，除其湿，行其滞，调其气而已”。杨老根据小儿脏腑娇嫩、肺脾常虚、运化力弱、卫外不固的特点，在治疗小儿疾病时注重辨证论治，并遵循“异病同治”、“证同治同”的原则，辨证不离方，选方不离证。杨老指出，参苓白术散的功效专于益气健脾、渗湿导滞，是治疗脾虚夹湿证的代表性方剂。在治疗小儿泄泻、小儿过敏性鼻炎等儿科疾病时灵活地应用参苓白术散，往往可取得显著的临床效果。

参考文献

[1] 张仲林，钟玲，臧志和，等.参苓白术散对动物胃肠动力影响的实验研究[J].时珍国医国药，2009,20（12）:3151-3152.

[2] 刘勇，陈娟. 参苓白术散治疗小儿秋季腹泻45例[J].中国实验方剂学杂志，2011,17（1）:181-182.

[3] 刘争，王男.儿童变应性鼻炎的诊断与治疗[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015,29（3）:199-201.