Ntrap结石拦截网在输尿管镜下钬激光碎石术中的应用效果

李 杰，唐远君，余思源，文忠平

（四川泸县人民医院泌尿外科，四川 泸县 646100）

输尿管上段结石是泌尿外科的常见病。ESWL（体外冲击波碎石术）、输尿管镜下钬激光碎石术、经皮肾镜输尿管钬激光碎石术均是目前临床上对输尿管上段结石患者进行治疗的常用术式。但是，对输尿管上段结石患者进行ESWL，其结石的一次性清除率较低。对输尿管上段结石患者进行经皮肾镜输尿管钬激光碎石术时，对手术操作者的技术要求、实施麻醉的方法及患者体位的要求均较高。在对输尿管上段结石患者进行输尿管镜钬激光碎石术的过程中，易发生结石上移进入肾盂的情况，从而导致手术失败。为了进一步探讨治疗输尿管上段结石的有效方法，笔者对四川泸县人民医院泌尿外科收治的176例输尿管上段结石患者均使用Ntrap结石拦截网进行输尿管镜下钬激光碎石术，取得了很好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象为2013年6月至2016年6月期间四川泸县人民医院泌尿外科收治的176例输尿管上段结石患者。对这176例患者进行术前B超检查、KUB（肾-输尿管-膀胱摄影）、IVU（静脉尿路造影检查）或CT检查的结果证实，其均患有输尿管上段结石，且存在不同程度的肾积水。在这176例患者中，有男性84例，女性92例；其年龄为22～76岁，平均年龄为51.4岁；其均患有单侧输尿管结石；其结石的长径为0.8～2.0 cm。在这176例患者中，合并重度肾积水的患者有44例,合并中度肾积水患者有132例，合并输尿管息肉的患者有85例，合并梗阻下输尿管扭曲的患者有70例，合并输尿管中下段狭窄的患者有6例，合并泌尿系感染的患者有18例，合并糖尿病的患者有12例；其中进行输尿管镜镜端扩张的患者有4例,进行球囊扩张的患者有2例，有ESWL治疗史的患者38例，进行3次以上碎石治疗的患者有10例。

1.2 治疗方法

对这176例患者均进行输尿管镜下钬激光碎石术，并在术中为其置入 Ntrap 结石拦截网来阻断其结石上移。具体的方法是：1）对患者进行连续硬膜外腔阻滞麻醉。2）为患者取截石位。3）本次研究使用的仪器包括由Wolf公司生产的F8.0/9.8输尿管镜及配套的电视摄像系统，国产的爱科凯能60 W钬激光碎石机，由COOK公司生产的Ntrap结石拦截网。4）在直视下经尿道为患者置入输尿管镜，在确认其患侧输尿管的开口后，经输尿管镜的操作通道为其置入F4输尿管导管。5）在输尿管镜的引导下，经患者输尿管的开口灌入冲洗液。在进行灌注时需控制冲洗液的灌注速度。6）缓慢地将输尿管镜插至患者输尿管上段结石的下方，然后撤出输尿管导管。7）为患者置入Ntrap网篮后，沿着其结石与输尿管壁的间隙通过结石后打开结石拦截网。经另一操作通道为患者置入钬激光光纤直抵其结石处，然后对其进行碎石。对结石负荷较大的患者，可从结石一侧的边缘处开始碎石，并在进行碎石的过程中适当地牵拉结石拦截网，以防止结石冲入肾盂中。对存在输尿管息肉包裹着结石的患者或存在结石嵌顿的患者，可先用钬激光切除其息肉，显露出结石后再从结石的边缘处开始碎石，在发现结石与输尿管壁的空隙后,为其置入Ntrap结石拦截网，然后对其进行碎石。对输尿管上段明显扩张的患者或在碎石的过程中结石活动度较大的患者，可将其头部抬高25°～30°，保持头高脚低位，再为其置入Ntrap，然后使用激光光纤对其进行碎石。8）为患者留置双J管后，对其进行常规的KUB及B 超检查，以确定其有无残留的结石。9）在术后的第4周，让患者到门诊进行复查，并在膀胱镜下为其拔除双J管。

1.3 观察指标

观察这些患者一次性碎石的成功率、进行手术的用时、手术并发症的发生率及结石的残留率。

2 结果

在这176例患者中，有163例患者顺利置入Ntrap；有13患者因上段输尿管扩张明显、有严重的肾积水、结石位于肾盂与输尿管的连接部、进镜灌注压过大致使结石上移至肾内或在置入拦截网时将结石推入肾内等原因未能置入Ntrap，改为对其进行mPCNL（气压弹道联合超声碎石术）。在置入Ntrap的163例患者中，有158例患者一次性碎石成功，其一次性碎石的成功率为96.93%；有5例患者因拦截网翻转使碎石从拦截网旁逃逸入肾内,术后对其残留的结石进行ESWL。这163例患者在术中均未发生大出血、输尿管穿孔、脱套、中毒性休克、邻近器官损伤等手术并发症。术后这些患者均出现1～2天的血尿症状。其中有6例患者出现发热、白细胞计数升高的情况。使用敏感抗生素对其进行治疗后均痊愈。这163例患者进行手术的平均用时为（50±12)min，其术后住院的时间为3～5 d。在术后的3个月，使用KUB检查和 B 超检查对这163例患者进行复查的结果显示，其患侧肾积水的症状均明显改善，仅有2例患者有结石残留。

3 讨论

钬激光（holmium：YAG)是输尿管镜碎石装置之一。此装置具有以下优势：1）用此装置碎石无电流产生，可在直视下进行手术操作，不易导致患者发生输尿管穿孔。2)此装置具有切割、气化、止血等功能，可同时治疗输尿管狭窄及输尿管息肉。3）钬激光的光纤细，对碎石的推力小，不易导致患者的结石发生移位[1]。陆佳荪等[2]的研究表明，结石上移进入肾盂是导致输尿管上段结石患者进行输尿管镜下钬激光碎石术失败的主要原因。与单用钬激光输尿管镜下碎石术相比，联合使用Ntrap结石拦截网和钬激光输尿管镜下碎石术对输尿管上段结石患者进行治疗的效果更好，可明显提高其一次性碎石的成功率[4-5]。本次研究中所用的Ntrap结石拦截网是由COOK公司生产的镍钛合金网,可阻止＞1 mm的结石和结石碎片的移动，而且在输尿管镜与拦截网管鞘之间有较大的空隙，可保证冲洗液的回流通畅。在使用Ntrap结石拦截网对输尿管上段结石患者进行输尿管镜下钬激光碎石术时需注意以下几点：1）为患者取截石位，并将其患侧的下肢内收，以便于进镜。2）在进行手术前，需检查结石拦截网能否正常使用，以免其在术中发生机械故障。3）在保证术野清晰的前提下，尽可能地降低冲洗液的灌注压力和流速，以减少术后患者发生腰痛的情况。4）在拦截网打开后需对其进行固定,术中不要随意移动它,以避免使其发生松动。5）在使用钬激光进行碎石的过程中，应避免损伤结石拦截网，以免发生收网困难的情况或在收网时损伤患者的输尿管黏膜。6）对结石嵌顿时间较长的患者或结石被息肉包裹的患者,可先在其结石的边缘处进行碎石,再将Ntrap结石拦截网从其结石旁的间隙置入,在对其进行碎石的效果满意后,再处理其输尿管息肉。7）在对输尿管镜进行操作时，动作要轻柔，输尿管导管插入的长度需超过输尿管镜端1～2 cm，以防止在进行手术操作时推移结石。8）在为患者插入输尿管镜时如遇到输尿管狭窄的情况，不可暴力进镜，以免导致其输尿管黏膜形成假道或发生输尿管穿孔、撕裂等情况。9）在退出输尿管镜时，需先向患者的输尿管中推注利多卡因凝胶进行局部麻醉或对其实施全身麻醉后，再缓慢退镜，以免发生输尿管脱套的情况。本次研究的结果证实，在对输尿管上段结石患者进行输尿管镜下钬激光碎石术时，联合使用Ntrap结石拦截网可明显降低结石上移的发生率,提高一次性碎石的成功率，降低手术并发症的发生率。

参考文献

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[6] 王欢，范星球，李波涌.输尿管硬镜钬激光碎石治疗输尿管结石上段嵌顿性结石的临床观察[J]，中国医师杂志，2011，（13），1008-1372.