主动脉球囊反搏联合冠状动脉旁路移植术在左主干及冠脉多支病变低心输出中的应用及护理

许海雁, 谢家湘

(南京医科大学第一附属医院 心脏大血管外科2病区, 江苏 南京, 210009)

主动脉球囊反搏(IABP)作为改善左心室功能的重要辅助方式，能增加舒张期冠状动脉血流量和降低心脏后负荷增加心输出量，目前在心血管疾病治疗中已取得了显著的临床应用效果，多应用于危重心脏疾病导致的低心排[1]。对于左主干及冠脉多支病变的高危患者，冠状动脉旁路移植术(CABG)可降低其病死率，改善预后，但由于病情危重、手术风险大，围术期心肌梗死的发生率及病死率高，IABP能为低心输出的重症冠心病患者提供围术期稳定的血流动力学基础，有效维护心脏功能，对改善CABG手术治疗效果和控制病情具有重要的临床意义[2]。本研究探讨了主动脉球囊反搏联合冠状动脉旁路移植术在冠脉多支病变低心输出中的应用效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年1月—2017年6月本科应用 IABP治疗冠心病围术期心功能不全的患者24例，其中男20例，女4例; 年龄 48～78岁，既往有心肌梗死史12例，冠状动脉介入治疗(PCI)史5例; 合并高血压16例，糖尿病6例，高脂血症9例，脑梗塞6例，肾功能不全1例; 7例有吸烟史; 术前心功能分级(KILLIP)Ⅱ级7例, Ⅲ～Ⅳ级17例; 心脏彩超 EF 值30%～45%, 平均 38.5%; 冠脉造影均提示左主干、三支不同程度病变。

1.2 方法

本组行冠脉旁路移植术患者共24例，搭桥数量3～5支，同期行室壁瘤切除术1例、双瓣置换1例、主动脉瓣置换2例、左心耳切除1例，其中在IABP辅助下体外循环CABG6例、非体外循环CABG8例，术后IABP辅助循环10例。无菌操作下Seldinger技术行右侧股动脉穿刺，送入型号合适的IABP球囊导管，床边胸片确认导管尖端位于患者左锁骨下动脉开口远端，球囊导管植入后连接Datascope CSl00型主动脉球囊反搏机，按心电1∶1触发模式反搏，辅助循环时间为12～384 h, 平均(112.5±46.7) h。撤除IABP时先逐步调整反搏比为1∶2, 撤机前改为1∶3或1∶4, 观察30 min撤除，股动脉穿刺点按压30 min后用弹力绷带包扎，同时术侧下肢制动24 h左右，以确保止血效果。

1.3 结果

IABP辅助治疗后，本组患者的心脏指数、收缩压、平均动脉压(MAP)较前有明显升高，尿量增加，心脏功能得到一定改善，多巴胺等正性肌力药物逐渐减量并撤离其他升压药，血流动力学趋向稳定。球囊反搏期间出现并发症7例，肾功能不全2例、出血3例、下肢缺血2例，经积极治疗后20例患者拔管撤机顺利并康复出院，4例患者病情危重放弃治疗自动出院; 平均住院时间26.5 d。本组患者主动脉球囊反搏术治疗前后血流动力学参数结果比较见表1，采用SPSS 16.0统计学软件分析，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 24例患者治疗前后血流动力学参数比较

与IABP使用前比较, *P<0.05。

2 护 理

2.1 密切观察病情把握围术期IABP治疗时机

IABP为治疗低心输出量综合征的有效手段，能使患者的血流动力学参数迅速得到改善[3]。要提高IABP救治成功率，判断治疗时机非常重要，因为其不能逆转心肌功能发生不可逆缺血性损伤所造成的严重并发症[4]。本组10例患者在CABG术前出现顽固性不稳定性心绞痛，表现为烦躁、四肢冷湿、大汗等，心率≥100次/min、收缩压 ≤90 mmHg、少尿，正性肌力药物剂量逐渐增大，患者周围循环灌注不足状况仍得不到改善的情况下行球囊反搏治疗，从而为患者进行血运重建赢得治疗时间; 4例患者CABG术中启用球囊反博，其中2例术中发生室颤予除颤后自主心律仍然不稳，另2例术中在脱体外循环机过程中出现顽固的心律失常和血压下降，遂紧急行球囊反搏，研究[5]显示，对心功能差EF<30%的高危患者，在CABG术前或术中使用IABP可改善心肌供血，减少低灌注发生，从而提高手术安全性和提供必要保障。本组10例术后出现低心排患者也积极行球囊反搏治疗，避免大剂量应用正性肌力药物使心肌耗氧量增加。因此，围术期应密切观察患者心律、心率、血压及末梢循环的变化，准确记录每小时尿量，对有适应证者早期使用IABP治疗，以提高救治成功率。

2.2 加强球囊导管护理确保反搏有效

为保证IABP有效治疗，应妥善固定导管，予平卧或小于30°半卧位，穿刺点局部覆盖无菌敷料，用长20～30 cm、宽5 cm手术透明贴膜沿大腿纵向固定导管，术侧肢体踝关节处使用约束带，避免屈膝屈髋，保持下肢伸直并每班检查记录导管外露刻度。每2 h协助患者变换体位1次，置管部位的肢体与 IABP 导管保持平行轴线翻身，动作幅度要小，并检查气囊导管位置观察反搏波型，防止气囊导管打折或牵拉脱出[6]。局部皮肤保持清洁干燥，电极片固定良好，选择导联R波向上的最佳心电导联, QRS波幅>0.5 mV, T波低平<0.5 mV的导联触发反搏。测压管道保持通畅，用肝素12 500 U+生理盐水500 mL 每小时冲洗导管1次每次5 mL，观察导管连接处有无血液，保持管中无血，避免形成血栓，发现压力变化或管中有血及时冲管并记录24 h冲洗液的量。

2.3 严密监测血流动力学指标

IABP机制是通过增加冠状动脉血流量和降低心脏后负荷来改善心肌的氧供需平衡，改善心功能[7]。治疗期间持续监测心电图的变化、动脉有创血压(ABP)、中心静脉压(CVP)、SpO2的变化及末梢循环情况，准确记录24 h出入液量，监测动脉血气2～4 h/次。观察动脉压力曲线图形，每班次详细记录收缩压、舒张压、反搏压、触发模式、反搏比率等，合理调整反搏仪参数。通过反搏时间段内和反搏前后压力的变化情况来评估反搏疗效，综合分析判断患者病情进展并调整血管活性药物用量，及早发现停反搏的指标。本组24例患者启用IABP后，心率明显下降，提示心肌耗氧量降低，舒张压、收缩压等也有明显上升，血流动力学逐渐稳定，多巴胺等正性肌力药物逐渐减量，尿量逐渐增多，患者组织灌注水平有了明显改善。

2.4 重视围术期重要器官支持与保护

①心功能维护: 围术期间根据动态监测结果适当补充血容量，控制补液量和速度，以防加重心脏负荷，纠正酸中毒和心律紊乱，关注患者有无再灌注心律失常[8]。合理调整正性肌力药物剂量，应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等维持心率60～80次/min, 收缩压100～130 mmHg, 舒张压60～90 mmHg, 保持肺动脉楔压(PAWP)在1.6～2.4 kPa, 以降低心肌氧耗。② 预防肾功能不全: 心脏直视术后发生肾功能不全的原因很多，围术期低血压、低肾脏血液灌流、体外循环造成红细胞破坏, IABP启用后微栓导致肾小动脉栓塞和痉挛或由于球囊位置下移、栓塞阻碍肾血流致肾灌注不足而出现肾功能不全[9], 因此要加强肾功能监测，严格记录每小时尿量，定时检测生化指标。本组2例患者术后出现尿量突然减少，尿素氮和肌酐升高，及时查找原因并立行床边 X 线检查排除导管位移可能，予早期床边透析治疗后好转。③ 神经系统观察与护理: 本组患者术前有合并糖尿病、高血压以及不同程度动脉硬化，脑血管自我调节能力差，加之术中动脉插管斑块脱落引发颅内栓塞，都可能导致神经系统并发症[10]。本组术后发生脑部并发症4例，主要为苏醒延迟、烦躁、治疗依从性差等，对有躁动者应加强巡视并采取安全护理措施，密切观察评估患者神志、瞳孔、肢体活动、语言交流情况等，遵医嘱使用脑保护药改善患者脑部循环，精神症状严重者予口服奥氮平5 mg, 1次/d。严密监测血糖电解质变化，控制血钾4.0～5.0 mmol/L, 对合并糖尿病及术后应激性血糖增高的患者予0.9%氯化钠50 mL+胰岛素50 U静脉泵入, 2 h监测血糖1次，使血糖控制在6.0～12.0 mmol/L, 纠正患者术后低氧血症，改善氧合，防止加重脑部损伤。

2.5 加强预见性护理措施及时发现处理IABP相关并发症

① 据文献[11]报道，应用IABP的并发症发生率约 20%, 其中以下肢缺血最为常见，有5%～10%的患者发生，主要原因有血栓脱落、气囊导管周围血栓形成等。本组2例患者球囊导管置管3～5 d后出现术侧下肢足背动脉搏动微弱、颜色苍白、温度低等动脉栓塞的临床表现，及时汇报医生予拔除IABP导管后患者症状改善。因此，预防下肢血栓的护理观察十分重要，对于清醒患者要询问下肢感觉是否疼痛、麻木，每小时记录足背动脉强弱、足背皮肤的温度、颜色及血管充盈情况，同时与对侧肢体足背动脉比较，每班评估患者肌力以及时发现下肢缺血情况并早期处理。② 加强凝血监测, IABP置管后需要肝素化防止血栓形成以及CABG术后抗凝治疗保证桥血管通畅，使用肝素12 500 U+生理盐水50 mL微量泵以2～4 mL/h泵入，低分子肝素皮下注射2次/d, 每2 h监测全血凝固时间值(ACT)1次，控制在200～250 s并及时调整肝素用量，严密观察皮肤黏膜、伤口渗血、心包纵膈引流液的颜色、量和有无活动性出血，每日查血常规，监测血小板数值，警惕肝素诱导的血小板减少症[12]。本组患者发生3例出血为置管处渗血，予及时更换敷料并使用1 kg沙袋压迫止血，同时调整肝素用量, ACT控制在150～180 s, 必要时予输注血小板，经积极处理后，患者伤口渗血症状得到有效控制。

2.6 促进舒适加速患者康复

IABP置管期间患者体位受限极易发生压疮，因此应在骶尾部、肘部和足跟予减压帖保护，定时按摩受压部位，保持皮肤清洁干燥，并协助患者进行双足主被动伸屈、旋转运动，预防深静脉血栓。IABP 管道为侵入性管道，且穿刺口靠近会阴部，发生感染的概率较高[13]，在协助患者排便时尽量避免污染置管处敷料，如污染及时更换; 做好床边保护性隔离，限制探视，使用循环风消毒并严格执行手卫生制度，同时监测患者体温和血象变化。加强肺部护理，指导患者进行深呼吸锻炼，每2 h协助叩背，指导有效咳嗽排痰，痰液黏稠时加强气道湿化和雾化治疗，另外多与患者沟通交流，及时评估患者心理状态了解其需求，给予鼓励和心理疏导，以提高治疗依从性。

3 小 结

有研究发现选择IABP治疗的患者的病死率明显低于未使用者，同时接受血运重建治疗，能进一步降低病死率和改善预后[14-15], IABP对于冠心病低心输出的高危患者作为进行CABG的辅助手段是非常有必要的，可通过有效增加冠脉内血流及心肌灌注，降低左室后负荷，减少心肌氧耗，改善左室功能，不仅为后续治疗赢得治疗时间，还可降低术中麻醉和手术应激风险，减少术中低灌注的发生，进而为手术提供安全保障。据文献[16]报道，对危重冠心病患者实施IABP联合CABG手术治疗，成活率可达40%～85%, 围术期使用主动脉球囊反搏治疗，只要掌握其使用原理、熟知报警系统，正确应用IABP, 严密观察患者病情变化，积极采取有效预防措施，可减少相关并发症的发生，降低病死率。

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