个案管理优势模式对社区糖尿病患者自我管理效能的影响

金学勤, 华亚芳, 高 绘, 顾小妹, 谢 燕

(江苏大学附属昆山医院 昆山市第一人民医院 护理部, 江苏 昆山, 215300)

传统的糖尿病自我管理模式偏重于单向的灌输相关知识，忽略患者的主导作用及个体的特殊性[1]。个案管理优势模式(SMCM)核心是关注个体的优势强化疗法，体现个体的特殊性和唯一性;强调周围可利用的优势，注重协同性和成长性。本研究针对性地运用SMCM实施对社区2型糖尿病(T2DM)患者的管理[2], 改变患者认知，以优势资源为支持，注重团队合作和心理策略为保障的综合管理模式，有助于患者提高自我效能感[3-5], 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年10月—2015年3月就诊本院内分泌科门诊并确诊为2型糖尿病的患者60例。纳入标准: 符合WH01999年糖尿病诊断标准的T2DM患者; 有自主行为能力，年龄≥18周岁; 病程时间在2年以内; 没有相关并发症。排除标准: 妊娠期糖尿病患者; 合并其他严重影响健康的急慢性疾病患者; 合并糖尿病相关并发症如视力障碍、肾功能衰竭等; 其他因素不能完成自我管理的患者。随机分为对照组和实验组，每组30例，对照组实施常规自我管理干预模式，其中男15例，女15例，年龄26～57岁，平均(36.20±6.11)岁; 实验组运用个案管管理优势模式干预，其中男13例，女17例，年龄24～62岁，平均(35.19±7.71)岁。2组患者在发病年龄、性别、病情、治疗和家庭支持等方面比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究设计经医院伦理委员批准，2组患者入组前均签署知情同意书自愿参加本研究。

1.2 方法

受试患者均进行专科门诊诊疗和规范治疗，同时导入不同的自我管理干预模式。

1.2.1 对照组: 以传统的健康教育灌输相关疾病知识和自我管理的要求，提升患者对疾病的认知，按计划对患者每周2次糖尿病相关知识和自我管理技能的教育和培训，形式有集中授课、健教资料(包括视频和图册)发放、案例演示和互动答疑解难等方式，每次培训时间控制在1～2 h, 连续3周，共6次。教育内容涵盖糖尿病风险因素、血糖监测、规范用药、糖尿病饮食、运动干预、防范糖尿病并发症等。建立个人健康教育和自我管理档案，保持有效的电话联系为患者提供相关咨询。

1.2.2 实验组: 在对照组健康教育的基础上，导入个案管理优势模式(SMCM)的干预措施。① 专业人员的选择和分工: 团队有1名糖尿病专科医生、1名个案管理督导员、1名预防专业统计人员和5名专科护士组成, 5名专科护士分别结对一组患者并与其建立良好的护患关系，负责具体干预措施的落实; 专科医师负责专业指导和技术保障; 个案管理督导员负责定时对干预进展、干预效果进行跟踪评价，必要时给予帮助; 统计人员负责课题相关数据的录入和统计分析[6]。② 深度访谈引导优势评估: 专科护士负责建立每位患者的健康档案，综合分析患者与疾病相关信息和风险因素(包括糖尿病及其他健康指标、患者一般情况、职业及经济情况、家庭成员及特点、个人生活方式、社交与爱好、饮食与运动、不良嗜好、社会关系、社区环境、个人对疾病的认知及希望改善的意愿等)。在患者通过糖尿病相关知识系统培训后，专科护士需要分步引导患者思考其发生糖尿病的相关危险因素和不良的生活习惯、信心改变、改变的动力和目标、困难和压力。启发患者分析和挖掘自身及周边是否有促进改变的优势资源。同时注意倾听患者对糖尿病的认知及顾虑，并通过细心观察患者的心理变化，运用心理学策略给予疏导和支持，不断更新和强化患者的正性观念和行为，在优势评估单中用患者的语言记录其改变意愿[7]。③ 共同制定自我管理计划: 深度访谈后，专科护士需要引导患者制定自己希望达到的目标及可及的改进措施，为了提高患者的信心，鼓励患者分解总目标，确立每月的小目标及具体的行动计划、具体要求和时间表，专科护士监督其反馈完成情况并做好记录，每次访谈时对过程及效果进行评判，再次强化修订下一步的计划，由患者签字确认[8]。④ 持续开发健康工具箱: 为了增强患者的自我管理信心、固化其点滴改变的正性鼓励、强化其优势资源，专科护士需要帮助记录累加其健康工具箱的内容，可组织小组同伴间经验分享、病友联谊会等活动调动其积极性。⑤ 固化健康复原行动: 为了巩固成效，专科护士每周至少1次评估和监督计划实施情况，对部分患者过程中出现的畏难和退缩行为及时给予支持和鼓励，并帮助其确立1～2名对患者最有影响力和支持力的家人或朋友进行结对帮扶。遇到患者不能落实原计划、生活有变故或信念有动摇时，专科护士与患者再次访谈，明确有效的自我管理对糖尿病的控制和预后的重要性及不可或缺性; 必要时另辟蹊径为其寻求新的改进途径和方法。⑥ 小组督导: 为充分发挥团队的优势，个案管理督导员组织每季度1次的案例分享和头脑风暴，请专科医生会诊指导，针对难点问题和特殊患者进行专题讨论，起到工作督导、团队协助、资源共享的作用[9]。

1.3 观察指标

患者自我管理水平评定应用DCP中文版评价量表，内容包括糖尿病自我管理行为、对相关知识掌握、对自我管理的态度和认识; 7个评定因子: ① 患者自我管理能力; ② 饮食依从性; ③ 药物治疗; ④ 运动锻炼; ⑤ 血糖或尿糖检测; ⑥ 病情控制; ⑦ 疾病知识的理解。每个因子有若干个问题提问，每个问题分1～5分5级选项，得分越高，分值与患者自我管理水平和生活质量成正相关。干预前后糖尿病患者代谢指标监测包括: 体质量指数(BMI)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbAlc)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)。注意观察不良反应和并发症。观察2组患者干预前、干预后12个月的DCP值变化，比较干预前后患者自我管理的水平的变化; 观察2组患者干预前、干预6个月及12个月相关代谢指的变化，比较不同干预模式的效果。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 自我管理水平比较

2组患者干预后12个月DCP均提高(P<0.05), 实验组优于对照组(P<0.05), 提示实验组在提高患者自我管理水平方面优于对照组，见表1。

表1 2组患者干预后12个月DCP比较 分

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 干预6个月、12个月糖尿病代谢指标

2组干预前后的FPG和2h PBG干预后不同时段均有差异性(P<0.05); 单项指标HbA1c干预6个月后监测下降差异无统计学意义, 12个月后下降显著有统计学意义(P<0.05);BMI、甘油三脂下降总体差异无统计学意义(P>0.05)，胆固醇下降在干预后的12个月起效。在FPG、2hPBG、HbA1c、胆固醇及LDL的控制效果，实验组优于对照组(P<0.05), 见表2。

表2 干预6个月、12个月糖尿病代谢指标

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

中国防治慢性病中长期规划明确指出慢病管理需要构建以自我为主、人际互动、社会支持、政府和专业医疗机构支持的团队健康管理模式[10], 以糖尿病患者主导的一级预防和病因防范的自我管理对疾病的治疗与预后尤为重要[11], 而改变患者日久形成的认知观念和行为习惯对患者来说是具有挑战性的，加之血糖和相关代谢指标的控制时有波动，干扰了患者的信念和改变的动力[12]。因此，如何发挥专业团队的积极作用，辅以科学的管理策略，优势资源的开发和利用，不断促进患者知信行的改变[7]是提高患者自我管理的效能根本保障[13]。

个案管理优势模式较常规干预模式更注重患者的内在认知的改变，从病因的分析、改变的必要性、目标的拟定都需要患者自己认同并确认，区别于常规模式只注重外力的灌输。患者在专业引导下的充分授权有助于增强个体决策选择、行为导向的内在动力性[13]。专科护士需要做的是不断提升患者对疾病复原的认知和动力，自觉完善改进计划，同时尊重患者自己的意愿，允许患者个性化的理由和压力改变自我管理措施的进度，如此反复提高患者“增权”意识和“赋能”意识。

运用心理学的策略不断地正性强化能有效地促发和增强患者的自信心。糖尿病患者普遍存心负性情绪，对自我管理效能信心不足[14]。因此，个案管理优势模式强调了以下的策略提高了患者自我管理的信心和动力: ① 建立良好的护患关系实施一对一的个案管理全程负责。② 运用心理学策略的访谈技巧，尊重患者、保持中立的态度，不指责、不批评患者，允许患者选择自己认同的方式进行管理，循序渐进。③ 不断挖掘优势资源不断增加健康工具箱，重视家庭、社区、病友和朋友等的支持和榜样作用，增强患者信念和决心。④ 固化健康复原行为，及时而不断的正性强化，肯定成绩及时反馈，使正性行为成为习惯。个案管理优势模式在提高患者的自我管理效能的同时能降低其抑郁情绪。

干预对糖尿病代谢指标的影响是多因素、多系统的，要取得自我管理的良好效果需要患者持之以恒，多管齐下同步进行。专业人员要重视糖尿病管控中的“短板原理”[15], 部分患者满足于局部的改善，如加强运动后放松了饮食的管理，控制饮食者活动没有增加，部分患者不能长期坚持，个别患者存在代谢障碍及家族型肥胖者家庭的生活习惯没有改变。因此要求专业人员在尊重患者意愿和选择的基础上，在兼顾安全及规范之间做好斟酌与协调，实施专业干预，避免患者不正确、片面的计划和目标。

个案管理优势模式既不同与传统干预模式，又将传统干预模式的理念和方法融于其中。个案管理优势模式不是一种固定的干预模式，而是灵活针对不同的患者及不同的疾病阶段，采取最佳模式[16]; 过程中导入动机访谈理论，运用心理学策略重视个性化需求; 认同授权能力模式，挖掘患者自身潜能; 更注重患者内在动力(知信行)和外在动力(优势资源)有机结合，提高自我管理的依从性。

个案管理优势模式的有效开展，有赖于专业组织和专科护士的专业能力、态度和责任心，建立平等、信任、专业分工的工作关系，要有良好的沟通能力和专业评估判断的能力，规范操作程序持续跟进及时强化，遇到阻力时要及时正性强化和请专业团队的督导[17-18], 利用有价值的资源。

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