口腔颌面部间隙感染的管理——（二）手术治疗经验

张凯 郭威孝 张浚睿 曹强 陆斌 李云鹏 牛强 赵小珩 李海强 孔亮

口腔颌面部间隙感染是临床最为常见的口腔颌面部疾病，在早期抗生素及对症支持治疗无效时，常需要借助外科手段进行切开引流及减压，但由于间隙感染病情发展迅速，面部解剖结构复杂，选择正确的时机和恰当的切开是此类患者能否及时有效救治的关键。不合理的切口不但无法有效控制病情发展，且增大术后复发及合并骨髓炎的几率，导致面部畸形或疤痕，严重影响患者生活质量。为更加合理的规划手术时机，设计切口及引流方案，本研究回顾性分析2016-01～2017-12空军军医大学口腔医院口腔颌面外科收治的118例患者诊疗情况，总结经验，经手术治疗后效果可靠。通过探讨该疾病的切开时机、切口设计、引流方案等情况，期望能对临床外科治疗有一定的实用意义。

1 资料方法与结果

1.1 病例资料

2016-01～2017 -12，空军军医大学口腔颌面外科收治住院，并接受切开引流术的口腔颌面部间隙感染患者共计118例。其中男性60例，女性58例。年龄分布1～82岁，平均年龄45岁，所选患者符合卫生部制定的《医院感染诊断标准》。详细记录所有患者的切口设计、引流方案，并进行统计分析。

1.2 切口设计情况

118例切开引流术共计采用139个切口，其中36例单间隙感染患者均采用单个切口，82例多间隙感染患者中66例采用单个切口，11例采用2个切口，5例采用3个或更多切口。（口底倒T形切口记作一个切口）。下颌下皮肤切口是最常用的切口类型，共采用95次，占68.35%（表1）。

1.3 引流方案选择情况与结果

118例间隙感染患者中，以半封闭冲洗引流、全管引流、半管引流和皮片引流4种方式较为常见。其中最常采用的引流方式是半封闭冲洗引流，共42例，占35.59%，其次为全管引流，共27例，占22.88%，其他引流方式也有应用，但负压引流、贯通引流方式整体应用较少（表2）。经治疗118例患者均治愈。

表1 切口设计情况

2 讨 论

2.1 切开引流的时机

颌面部间隙感染的早期应以抗生素及理疗等非手术治疗为主，当局部出现波动感、凹陷性水肿、捻发音、经CT或B超结果提示有脓腔形成时，说明保守治疗无效，需要进行常规切开引流［1］。值得注意的是，由产气荚膜杆菌引起的间隙感染，发展较快，预计短时间内将波及气道，引起气道梗阻或累及颅内、纵隔、颈鞘等重要结构时，患者虽未出现典型的切开引流指征，仍需要进行预防性切开引流。此外，在患者体质虚弱、患有糖尿病或长期应用激素及免疫抑制剂的特殊情况下，可能在尚未表现出切开引流指征时就发展为坏死性筋膜炎［2］。坏死性筋膜炎最初常表现为感染区皮肤小水泡，后皮肤麻木，出现暗紫色改变，并沿颈阔肌迅速向下蔓延至前胸壁，导致大量皮肤及皮下组织坏死，病情凶险且难以控制。因此，诊治此类患者时需要警惕坏死性筋膜炎的发生，必要时做早期切开引流［3］。如果感染发展已波及气道、颅内、纵隔等重要脏器，或已出现全身中毒症状者，建议请各相关科室会诊进行综合治疗，可显著提升患者生存率。

表2 引流方案选择情况

本研究涉及的118例患者中，共有111例接受了常规切开引流，6例接受了预防性切开引流。其中5例以不同程度张口受限为始发表现，继而在8～24 h内出现翼颌皱襞周围黏膜肿胀，局部穿刺回抽以气体为主，预计将很快蔓延至咽旁间隙，为保障气道安全，给予下颌下切口切开引流，后未见明显脓液流出，肿胀明显消退。1例患者来院时即已出现高热、脱水等全身表现，颈部皮肤弥漫性苍白后转为暗紫，颈部皮肤感觉逐渐丧失，考虑为坏死性筋膜炎可能，给予早期广泛切开并经综合治疗后病情好转。1例患者来院时感染已波及纵隔，经麻醉科、胸外科、耳鼻喉科会诊后给予综合治疗同期进行脓肿切开引流，后病情平稳。

2.2 切口设计

颌面部血管神经密集，解剖结构复杂，加之面部皮肤切口对面容具有较高的损毁性，因此在进行切开引流前，术者必须充分考虑多方因素，根据“低位、美观、通畅、隐蔽”等基本原则，谨慎设计切口。

本研究涉及的118例间隙感染中，共有95例单独或合并采用了下颌下切口，其应用频率远高于其他各类切口。分析其原因，一方面是由于与下颌下间隙相邻的间隙（翼颌、咬肌、舌下）大多处于牙源性感染的好发部位；另一方面下颌下间隙位于颌面部各间隙的重力最低位，各感染间隙内容物易受重力影响向下颌下间隙聚集。因此，在颌面多间隙感染中，下颌下间隙既是病情发展的中心，又是连通各间隙的枢纽。采用下颌下切口，可直接对下颌下、咬肌、翼颌、舌下间隙形成引流，加之下颌下切口位置隐蔽、疗效确切，是临床最为常用的切口。

此外，当下颌下间隙感染向下扩散至上颈部时，单纯的下颌下切口不满足低位引流原则，在颈部额外做附加切口又违背了美观原则。这种情况下，可以在下颌下切口的基础上，于颈上部脓肿最低位锐性穿刺皮肤，形成直径0.5～1 cm左右的远隔穿刺引流口，通过皮下向上钝性分离与下颌下间隙相通，穿刺口内置引流物，使脓液可自穿刺口流出，而坏死组织团块则可从下颌下切口内取出，实现“上冲洗，下引流”，在保证引流的同时没有增加额外的切口瘢痕。

路德维希咽峡炎是临床最为严重的感染类型，其病原菌以腐败坏死性细菌为主，感染间隙涉及双侧下颌下、舌下、颏下间隙，可在双侧颏下、下颌下作与下颌骨相平行的衣领形或倒T形切口广泛切开，并充分分离口底肌群［4－5］。其他常见切口如颏下切口、口内前庭沟切口、颞部切口等也有一定程度的应用。口内翼颌皱襞切口以及口底黏膜切口由于存在引流欠通畅、逆重力引流等问题，且受张口度的影响，其应用相对较少。

关于切口长度的设计尚无统一标准。传统观点提倡进行广泛切开，以保证引流通畅，但随着人们社交生活的日益增加，过大的切口瘢痕越来越受到人们诟病。结合临床实际，我科认为大多数情况下，当切口长度约为3～5 cm时，既能方便术中钝性分离操作，利于坏死组织排出，又不会形成过长的切口，能够满足大多数情况需要。

2.3 术中处理

切开时应遵循外科手术常规原则，切开皮肤或黏膜后沿各间隙走行钝性分离，逐步打通各腔隙并扩大引流道直至通畅。在探查与口内毗邻间隙时，应同时观察口腔黏膜情况，建议参照双合诊方式探查并钝性分离脓腔，以及早发现潜在的口腔黏膜破溃点。对于已破溃的口内黏膜，需要尽量进行严密缝合，避免唾液进入脓腔，导致伤口迁延不愈。

大多数患者在接受手术时其主要致病菌尚不明确，在进行手术切开引流时，除取脓液样本送细菌培养外，还可根据腔隙内脓液／气的性状进行经验性判断，以初步调整用药。

现结合临床工作经验，将颌面部间隙感染常见致病菌脓液／气性状总结如下 （表 3）［6］：

术中脓腔开放完成后，可根据术中脓液／气的性质进行初步判断，选用适当的药物进行术中冲洗［7］。常用冲洗液主要包括生理盐水、1%聚维酮碘、双氧水、复方新诺明［8］等，适用于不同情况。但在本研究涉及的118例患者中，有105例单纯采用了生理盐水进行冲洗，同样获得了良好的效果，因此我们认为，术中冲洗的关键在于彻底清除脓腔内容物，在病原菌尚不确定的情况下，不必过于追求局部用药效果。一项多中心合作临床实验证实［9］，冲洗时药液浓度及冲洗压力与冲洗效果并无直接关系，较低的冲洗压力更有利于组织保护，防止感染物质扩散。综上，我们建议采用生理盐水以低压力 （7～14 KPa）进行脓腔冲洗，同时夹持小棉球轻轻刮擦脓腔周壁促进坏死组织脱落，冲洗直至冲洗液清亮，脓腔无坏死组织残留。

2.4 引流方案

颌面部间隙感染常用引流物主要分为引流条、引流半管、引流全管、引流纱条、负压引流器5种，在临床工作中可结合患者具体情况选择不同引流物，必要时可多种引流物联合使用［10］，其特点整理如表 4。

此外，我科在处理多间隙感染时，往往采用“半封闭冲洗引流”方案 （图1）。即在术中打开并冲洗脓腔后，置入由一次性塑料吸痰管加工制成的冲洗管，其尾端置于最深或最高位脓腔尽头，头端沿引流通道导出并固定于体外，同时取数根引流管，将尾端置于引流道沿途各腔隙内，间断缝合除冲洗管与引流管口之外的切口皮肤，形成 “半封闭冲洗引流”。冲洗换药时，可在保证冲洗管及引流管通畅的情况下，自冲洗管头端注入冲洗液，使其流经整个脓腔后自引流管流出。平时需做好冲洗管头端的封闭及消毒工作，防止逆行感染。此种方法可在不增加额外切口的情况下取得类似于贯通引流的效果，同时建立了局部给药通道，取得了较为良好的临床效果。为确保引流通畅，我们建议根据感染间隙与下颌骨的位置关系，对下颌骨深面及浅面的间隙分别设计引流道，各自置入引流物进行引流，且引流管数量不少于冲洗管数量。

表3 颌面部间隙感染常见致病菌脓液／气性状

引流物放置完成后对创口皮肤进行消毒处理，换用新的无菌手套及手术器械，根据引流方案缝合或部分缝合皮肤伤口。术毕，评估患者全身情况，并通过术前CT检查等评估是否进行气管带管或气管切开处理［11］（参见本系列《CT诊断价值》一文）。

3 总 结

综上，手术治疗是颌面部间隙感染治疗中关键的一环，在实际工作中，首先要明确把握常规切开、预防切开和早期切开3种情况的适应症，在恰当时机进行手术治疗；建议设计以下颌下切口为主的切开方案，可以兼顾低位、美观、通畅、隐蔽原则；术中切开皮肤后，推荐采用双合诊式钝性分离形成通畅的引流道，根据脓腔内容物性状判断病原菌，并以生理盐水进行彻底的脓腔冲洗；对于大多数间隙感染，“半封闭冲洗引流”方案都可以取得良好的效果 （表5）。

表5 口腔颌面部间隙感染手术要点及引流建议

［1］张志愿.口腔颌面外科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2012：181.

［2］Miloro M.Peterson口腔颌面外科学［M］.蔡志刚 等译.2版.北京：人民卫生出版社，2011：256－257.

［3］Dennis L，Alan L，Henry F，etal.IDSA Guidelines：Practice guidelines for the diagnosis and managementof skin and soft-tissue infections［J］.Guidelines for Skin and Soft-Tissue Infections，2005，41（15）：1373－1406.

［4］Török Estée，Moran Ed，Fiona Cooke.Oxford handbook of infectious diseases and microbiology［M］.2nd.United State of America：New York，2017：605－606.

［5］Bagheri S，Bell R，Khan H，et al.Current therapy in oral and maxillofacial surgery［M］.United State of America：New York，2012：1092－1097.

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［10］章功杰，陈松军，郑珉，等.持续负压引流术治疗严重颌面颈部间隙感染的探讨［J］.华西口腔医学杂志，2015，33（4）：393－396.

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