手术和保守治疗爆裂性眼眶骨折的结果：90例患者的临床分析

刘洋 常士平 贾骏麒 张武阳 马秦

单独的眶底或内侧壁骨折常被称为爆裂性骨折。典型症状为复视、眼球运动受限、眼球内陷。治疗的目的是恢复眼球运动和眼眶内容物的正确位置，从而防止功能和美学缺陷［1］。暂时性视力受限和复视可能是由于外伤引起的局部水肿造成的，在许多情况下无需手术治疗即可自发消退［2－3］。是否进行手术取决于眼球的持续性复视，眼球的位置，肌肉压迫的证据，年龄以及患者的期望［4］。

1 资料与方法

入选标准为2015-06-01～2017-06-01在我科通过临床检查和影像学检查确诊的眶底和／或内侧壁骨折。包括伴有单纯鼻骨骨折的患者，但不累及眶缘或筛窦。

手术指征的判断主要依据：①临床表现和CT检查；②患者出现明显眼球运动障碍、复视；③患眼较健侧凹陷明显，在2 mm以上；④CT显示大于2 cm2眶壁缺损；⑤伴有附近肌肉（如内直肌或下直肌）明显移位［5－6］、扭曲或与骨折处的骨质贴近。应早期手术修复。在几乎所有的病例中，都是采用经结膜入路进行手术，并用钛网重建眼眶缺损［7］。

眼球内陷不明显（多＜2 mm）、眼球运动障碍不明显，无复视或仅在极度外展时出现复视者，可不需手术修复。因为这些症状不影响生活，而且手术本身也有一定风险，尽管医师经验丰富，手术可造成组织粘连，损伤血管或神经可能。保守治疗主要应用皮质类固醇激素减轻组织肿胀，全身应用抗生素预防感染，高渗脱水剂减轻眼眶内压，使用神经营养剂及维生素促进组织修复及功能恢复，后期应用活血化瘀等药物治疗。

患者有明显的眼部临床症状和体征，结合CT检查结果，诊断眼眶爆裂性骨折，经药物保守治疗1～2周，无明显疗效，仍有明显的复视或重影，眼球凹陷，建议手术治疗。

从医学记录中获得眼外肌功能、眼球位置、视力和创伤原因的记录。复视主要表现为中心目光的复视（为眼球正视前方时的复视）或周围目光的复视（为眼球向上、下、左、右看时的复视）。周围目光的复视是一个相对指标。眼眶爆裂性骨折手术的目的是消除复视，矫正眼球内陷，恢复眼眶壁完整性，恢复眶内容及周围软组织的功能。都是采用经结膜入路进行手术，并用钛网重建眼眶缺损。

通过临床检查确定和眼球突出计证实存在眼球凹陷［8］。测量方法为：被测者取正坐位，双眼直视前方。按照《实用眼科学》介绍方法测量眼球突出度。使用国产Hertel氏眼球突出计，双手握住眼球突出计，使其双脚板轻触眶外缘，保持眼球突出计水平位，读数时应尽量减少视差，每例测量3次取均数，读数取毫米小数点后两位，最后取健患侧眼球突出度差值。统计学方法采用SPSS进行统计分析。

2 结 果

2.1 人口统计特征

2015-06-01 ～2017-06-01，共有90例爆裂性骨折患者入选，其中40例行手术治疗，50例行保守治疗（表1）。其中接受了手术治疗的2名患者和保守治疗3名患者的并发单纯鼻骨骨折。男女比例为2∶1。年龄中位数为43岁。30例女性患者的平均年龄42岁高于60例男性患者的平均年龄39岁。保守治疗组（40%）与手术组（33%）相比，女性比例更高。男女性患者最常见的受伤原因是交通事故伤。3名患者年龄在18岁以下，其中1名患者接受手术。21名患者在最初的损伤检查后出院，没有随访到。4名患者因视力丧失而被排除在外，与外伤直接相关，这使得复视检查无效。其中2例患者有眼球破裂，2例患者有视神经病变。因此，65名患者获得了随访数据，其中39名患者已接受手术治疗，26名患者保守治疗（图1）。

图1 患者纳入流程图Fig 1 Inclusion flow chart of the patients

2.2 临床特点及手术

单纯眶底骨折65例，单纯眶内侧壁骨折12例，眶底骨折合并眶内侧壁骨折13例。单纯眶底骨折和眶底骨折合并眶内侧壁骨折的患者采用手术和保守治疗，而大多数单纯的眶内侧壁骨折患者采用保守治疗（表 1）。

表1 患者的人口学和病因学资料Tab 1 The demographic and etiological information of the patients

在手术治疗的病例中，从外伤到手术的时间中位数是5 d（1～137 d）。90%的患者手术均在创伤后3～10 d内完成，除了两名患者，分别在第65天和第137天接受手术。其中1例患者最初保守治疗，但后来由于持续性复视而手术，而另1例患者最初拒绝接受手术，但后来由于复视及眼球内陷而手术。8例患者因为单纯的复视而接受手术，20例患者因为同时有复视和眼球内陷接受手术，11例患者因为单纯的眼球内陷接受手术。

2.3 手术并发症

4例患者术后持续疼痛超过1个月，经对症支持治疗后疼痛在3个月随访时消失。1例病人术后3 d有感染，静脉抗生素1周后治愈。

3 讨 论

此项研究最主要的发现是无论是手术治疗还是保守治疗约1／3的患者有6个月的持续性复视。手术治疗相对于保守治疗对眼球内陷具有较好的疗效。不管治疗方法如何，患者在治疗后3个月后都趋于稳定。

不论手术治疗还是保守治疗，在6个月随访时复视及眼球内陷的患者数量减少（表2）。39例经手术治疗的患者中，19例患者术前有四周目光的复视，3个月和6个月随访时分别有13例和12例复视；9例患者术前有中心目光的复视，3个月和6个月随访无复视；31例患者术前有眼球凹陷，3个月和6个月随访时有3例有眼球凹陷。手术组中有一名患者在术后3个月进行了手术矫正术。在保守治疗的患者中，11例患者初诊有4周目光的复视，3个月和6个月随访时分别有9例和8例复视；3例的患者初诊有中心目光的复视，3个月和6个月随访时有1例复视；15例的患者初诊时有眼球凹陷，3个月和6个月随访时仍有13例有眼球凹陷。主要目光复视消失的同时，而约1／3的患者出现2次4周目光的复视，无论是手术治疗还是保守治疗，3个月和6个月随访。经过统计学分析，手术治疗对眼球内陷患者具有较好的改善，保守治疗对眼球内陷患者则没有明显的改善（表3）。

表2 有随访数据的65例患者的眼睛检查结果Tab 2 Eye examination results for 65 patientswith complete com follow-up data

表3 治疗前后健侧与患侧眼球突出度的差值统计学分析Tab 3 The degree of ocular retraction difference between the healthy eye and the injured eye before and after treatment

与其他研究的比较：此项研究发现约1／3的患者有6个月的持续性复视。长期的视力问题可能对生活质量有很大的影响。一项关于面部创伤患者日常和社会专业活动的研究发现，44名患者中有23%由于复视而无法完成他们原来的工作。然而，这并没有说明复视是永久的还是暂时的［9］。其他研究显示，术后复视的病例相对较少，从2%～26%不等［10－11］。这些差异很可能是由于不同的临床手术标准。随访时间也可能是一个因素，因为3个月后症状的缓解率已高达10%［10，12］。

在手术时机的选择方面，本研究手术组病例在受伤后1～137 d手术，除了2名患者，分别在第65天和第137天接受手术，其余患者均在15 d内手术，从外伤到手术的时间中位数是5 d。39例手术患者中有35例患者手术均在创伤后3～10 d内完成。这与一般认为手术的最佳时机为2周内手术相符［13］。

爆裂性眼眶骨折应用药物的主要目的是减轻肿胀，促进视力、复视、神经等的恢复，预防感染等。在此研究中大多患者应用皮质类固醇激素减轻组织肿胀，如地塞米松磷酸钠注射液、静脉注射（以5%葡萄糖注射液稀释）、4～6 h／次、用药48～72 h。全身应用抗生素预防感染，如注射用头孢唑林钠、用葡萄糖溶液100 ml稀释后静脉滴注、0.5～1 g／次、2次／d。高渗脱水剂减轻眼眶内压，如甘露醇、静脉滴注、1次0.25～2 g／kg、于30～60 min内滴完。使用神经营养剂促进神经恢复，如口服甲钴胺，3次／d。

本研究的局限性：①回顾性研究设计90名患者被纳入，然而，只有65名患者有随访数据，这表明对更严重损伤的选择偏倚；② 手术组和保守治疗组的可比性，两组均未随机化，手术组很可能代表年龄和合并症更严重的病例，也影响手术决定；③ 在本研究保守治疗组中有些患者眼球内陷＞2 mm而没有手术治疗，大多患者拒绝手术，有一部分患者是由于年龄较大、基础疾病较多而不能手术，同时也与手术医生的经验有关。此外，不能排除眼眶容积的增加和缺陷的大小／深度是手术患者选择的因素。眼眶缺损的具体测量并不是我们标准的诊断工作的一部分，目前，具体的影像测量是否能作为手术的指标还没有共识［14］。

最后，值得强调的是，即使是安全手术，如眶底修复术，也可能导致严重并发症如术后眼眶移位、凹陷等畸形［15－16］。在本的研究中有4例患者术后疼痛超过一个月值得我们的深入研究。总之，目前的文献以回顾性研究为基础，外科手术干预的临床指南各不相同。需要根据确定的指标进行前瞻性研究的临床指南。

［1］徐乃江.眼整形美容手术［M］.上 海：上海科学技术教育出版社，2007：506.

［2］Putterman AM，Stevens T，Urist MJ.Nonsurgicalmanagement of blow-out fractures of the orbital floor［J］.Am J Ophthalmol，1974，77（2）：232－239.

［3］Yenice O，Ogüt MS，Onal S，et al.Conservative treatment of isolatedmedialorbitalwall fractures［J］.Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2006，37（6）：497－501.

［4］Aldekhayel S，Aljaaly H，Fouda-Neel O，et al.Evolving trends in the management of orbital floor fractures［J］.J Craniofac Surg，2014，25（1）：258－261.

［5］徐玉磊.眼眶骨折的螺旋CT诊断价值［J］.医学理论与实践，2013，26（17）：2339－2340.

［6］贾相龙，樊映川，陈力，等.CT三维重建、反求工程及快速成型技术在眼眶骨折诊断及眶结构重建中的应用［J］.实用医院临床杂志，2013，10（3）：163－165.

［7］沈勤，林后维，范先群.眼眶骨折修复术对复视和眼球运动障碍的改善［J］.上海交通大学学报，2008，8（6）：681－684.

［8］范先群.眼整形外科学［M］.北京：科学技术出版社，2009：606－632.

［9］Loba P，Nowakowska O，Marczyk W，et al.Diplopia as a factor influencing occupational and social activities of people after orbital trauma［J］.Med Pr，2012，63（5）：541－546.

［10］Shin JW，Lim JS，Yoo G，et al.An analysis of pure blowout fractures and associated ocular symptoms［J］.JCraniofac Surg，2013，24（3）：703－707.

［11］Tahiri Y，Lee J，Tahiri M，et al.Preoperative diplopia：Themost important prognostic factor for diplopia after surgical repair of pure orbital blowout fracture［J］.JCraniofac Surg，2010，21（4）：1038－1041.

［12］Hwang K，Huan F，Hwang PJ.Diplopia and enophthalmos in blowout fractures［J］.JCraniofac Surg，2012，23（4）：1077－1082.

［13］Kwon JH，Moon JH，Kwon MS，et al.The differences of blowout fracture of the inferior orbital wall between children and adults［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2005，131（8）：723－727.

［14］Alinasab B，Beckman MO，Pansell T，et al.Relative difference in orbital volume as an indication for surgical reconstruction in isolated orbital floor fractures［J］.Craniomaxillofac Trauma Reconstr，2011，4（4）：203－212.

［15］张兴，刘英，陈松龄，等.眶部骨密度对种植体－骨界面应力影响的三维有限元研究［J］.实用口腔医学杂志，2016，32（4）：501－505.

［16］Berg BI，Juergens P，Soerensen Y，et al.Traumatology of the facial skeleton in octogenarian patients：A retrospective analysis of96 cases［J］.JCraniomaxillofac Surg，2014，42（6）：870－873.