伴与不伴非自杀性自伤抑郁障碍青少年的冲动和自我意识对照研究*

龙军

非自杀性自伤行为(Nonsuicidal Self-injury,NSSI)是指不以自杀为目的，采用直接、故意的方法进行自我伤害的行为，是自杀未遂的危险因素，是危害青少年健康的重要精神卫生问题 ，一项社区研究显示NSSI发生率约为18%[1～3]。但有研究显示抑郁障碍青少年发生自伤行为的比例高达44%[4]，由此说明，抑郁障碍本身可能对NSSI发生具有重要的影响[5]。另有研究显示NSSI与个体冲动水平密切相关[6]，并且具有冲动行为的个体自我意识普遍下降[7]。因此，造成抑郁障碍青少年的NSSI发生因素中不仅仅是抑郁障碍本身的问题，可能与多个因素具有一定的相关性，故本研究主要从冲动水平和自我意识水平的角度进一步探讨造成抑郁障碍青少年出现NSSI的可能影响因素。进而为提高青少年抑郁障碍的治愈水平和减少或降低NSSI的发生提供诊疗手段和依据。

1 对象与方法

1.1 对象 2018年2～6月在苏州市广济医院儿少精神科住院的抑郁障碍青少年，年龄12～18岁，符合国际疾病分类第10版(ICD-10)中抑郁障碍诊断标准,并由两名主治及以上医师确定诊断，共纳入77例。根据伴或不伴NSSI，分为研究组(伴NSSI)和对照组(不伴NSSI)。NSSI的界定根据精神疾病诊断与统计手册第5版(DSM-5)中关于NSSI建议的诊断标准[8]。所有对象均需获得监护人书面知情同意后入组。

1.2 方法

1.2.1 评定工具

1.2.1.1 汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17)[9]该量表共有17个条目, 由经过训练的评定员进行评分，大部分项目采用5级评分法。各级的标准为:0无、1轻度、2中度、3重度、4极重度。少数项目采用3级评分法，其分级的标准为：0无、1轻中度、2重度。该量表得分越高，说明患者抑郁症状越严重。

1.2.1.2 抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[9]该量表共有20个条目，其中10项是反向计分。采用1～4级评分，1代表从无 、2代表有时、3代表经常、4代表总是如此。分数越高说明抑郁程度越重。

1.2.1.3 临床疗效总评量表病情严重程度(Clinical Global Impression-Severity of Illness，CGI-SI)[10]采用0～7分的8级记分法，根据具体患者病情作出评定：0无病、1基本无病、2极轻、3轻度、4中度、5偏重、6重度、7极重。

1.2.1.4 Barratt冲动量表 ( Barratt Impulsiveness Scale-11thversion, BIS-11)[11]该量表由30个条目组成,采用自评方式，分4级评分，1很少、2偶尔、3经常、4总是。其中 1、7、8、9、10、12、13、15、20、29、30条目为反向计分。归纳为注意、运动、缺乏计划三个因子，总分值越高，说明被试的冲动水平越高，分因子分越高，说明该方面表现越冲动。

1.2.1.5 Piers-Harris儿童自我意识量表(Children’s Self-concept Scale，CSCS)[12]该量表共有80项，采用自评方式，以正性记分，分为6个分量表，分别为：行为、智力、躯体情况、焦虑、合群、幸福。总分越高说明该个体自我意识水平越好，分量表得分越高，说明该个体此方面自我评价越高。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS19.0软件统计分析，数据经正态性检验，符合正态分布计量资料。计量资料采用t检验进行组间比较，计数资料采用卡方检验，采用Pearson分析各变量之间的相关程度，检验水平α=0.05。

2 结果

2.1 两组一般情况及抑郁严重程度比较 77例中有35例伴有NSSI，显示本研究中抑郁障碍NSSI的发生率为45.45%，其中女性NSSI发生率为30/55(54.55%)，男性NSSI发生率为5/22(22.73%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组的年龄、HAMD-17、SDS、CGI-SI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

2.2 两组BIS-11评分比较 研究组BIS-11总分及各因子分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组CSCS评分比较 研究组CSCS总分及行为、智力、躯体情况、焦虑因子分均小于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 研究组CSCS评分与BIS-11总分的相关性分析 Pearson相关性分析结果显示，BIS-11总分与CSCS行动、智力、焦虑、合群因子分均呈负相关(P<0.05)。见表4。BIS-11和CSCS总分呈负相关(r=-0.392，P=0.020)。

表1 两组数据一般情况及抑郁严重程度比较

表2 两组BIS-11评分比较

表3 两组CSCS评分比较

表4 CSCS与BIS-11总分的相关性分析(r)

注：*P<0.05,**P<0.01

3 讨论

本研究显示，抑郁障碍青少年NSSI发生率女性高于男性(54.5%vs 22.7%)，而国内的一项中学生调查的结论显示性别间无显著差异[13]，考虑这与样本来源不同有关。一项关于NSSI的Meta分析[14]指出临床样本较社区样本更体现性别的差异，同样样本来源年龄越小性别差异也更明显，整体样本分析呈现女性发生率高于男性。女性在出现抑郁焦虑情绪下更倾向于使用情绪调节策略[15]，而NSSI被认为是调节负性情绪的有效方式，故推测这是女性抑郁障碍青少年NSSI发生率高于男性的可能心理机制。本研究也提示在今后临床工作中更需关注青少年女性的NSSI，减少NSSI漏诊率。

冲动在某些研究中被认为是一系列特征的总和，如寻求感官刺激、缺乏计划性、寻求新奇、缺乏延迟满足承认力和冒险精神等[16]。早在1995年Barratt等就提出通过运动冲动(不假思索)、缺乏计划、注意冲动(快速决策)3个因素来测量个体冲动，本研究选用BIS-11通过自评方式评估研究对象的冲动水平。本研究显示伴NSSI抑郁障碍青少年的冲动水平高于不伴NSSI组，且BIS-11注意、运动、缺乏计划因子分均高于对照组，这与已有研究基本一致[17，18]。考虑可能与行为模式冲动者实施NSSI前考虑时间短[19]有关。此外，NSSI为调节负性情绪的有效方法，冲动水平高的抑郁障碍青少年可能为了直接、快速缓解抑郁情绪，不考虑长期后果而实施NSSI。Meta分析[16]指出仅用自评量表评估冲动水平是不全面的，考虑下阶段研究中完善脑电指标及行为学指标，全面研究冲动这个因素对抑郁障碍青少年NSSI发生的影响，拟在临床工作中将冲动水平作为抑郁障碍青少年NSSI发生的预测指标。

自我意识反映的是青少年对自身在社会中所处地位的认识，是实现个体社会化，完善个体人格特征的重要保证。如青少年表现不良的自我意识，则会对自身学习、社会功能造成不良的影响，容易出现问题行为。Claes L等[20]的研究显示伴NSSI的中学生自我意识水平较无NSSI的中学生低，而洪珊珊等[21]的研究显示抑郁障碍青少年自我意识水平低，存在不合群、性格孤僻、社交少、没有幸福感等特点。故认为伴有NSSI的抑郁障碍青少年自我意识水平可能更低，这基本与本研究结果一致。自我意识在心理学中包括自我评价及自我控制两个方面，冲动水平高会导致学业成绩不理想、同伴关系差、归属感差等结果而至自我评价低，同时易冲动会表现情绪不稳定、行为不计后果等自控能力差的表现，这可能是冲动水平与自我意识呈负相关的原因。综上考虑冲动特质与自我意识互相影响，使抑郁障碍青少年NSSI发生率更高，这提示对于此类青少年的治疗不能单单停留在药物干预水平，需从心理、家庭角度全面干预，提高此类青少年的临床治愈率。

本研究样本量偏小，后续研究会继续扩大样本量，预期收入组300例患者，同时并入普通青少年人群(伴或不伴NSSI)也作为研究对象。同时进一步做前瞻性纵向研究，通过对可能影响NSSI发生的多种因素做预期干预，从而更好地提高对此类青少年患者的治愈率。