精子质量对不孕不育患者辅助生殖技术选择的指导作用探究

雷承泳，罗朝霞，赖锦锋

精子质量是保证正常受精胚胎发育的基础，获得满足技术质量要求的精子是保障辅助生殖技术（assisted reproductive techniques，ART）显现效果的基本条件之一[1]。在辅助生殖技术中，能否选择功能正常的精子进行受精、现有的精液处理技术是否安全有效，不仅关系到治疗结局，也关系到子代安全性。目前，主要采用常规体外受精胚胎移植术（IVF-ET）和卵胞浆内单精子注射术（ICSI）辅助技术，但IVF患者受精失败的发生率为5%～10%左右，且失败的原因也尚未明确，虽然R-ICSI（补救ICSI）可以很好的解决IVF受精失败的患者，但其对胚胎发育及优胎率的影响仍存在很大的争议。因此本研究通过探讨IVF-ET与R-ICSI的男性精液各项指标及受精率、优胚率的差异，为临床辅助生殖技术的选择提供进一步参考依据。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2016年8月～2017年8月在本院生殖中心就诊的不孕不育夫妇180对。其中IVF-ET组（行IVFET成功即二极体的胚胎数量占胚胎总数≥30%）125对，男（29.32±1.56）岁、女（27.94±2.35）岁，不孕不育病程（4.16±3.24）年，采卵（10.12±4.12）枚。R-ICSI组（行IVF-ET失败后行 R-ICSI）55对，男（28.77±1.68）岁、女（27.82±2.46）岁，不孕不育病程（5.15±2.47）年，采卵（11.15±4.02）枚。两组患者年龄、性别、病程等基础资料比较差异无统计学意义，具有可比性。纳入研究的患者均知情并签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会批准。纳入的研究对象为男性已确诊为不育症患者，排除患有家族遗传病或睾丸萎缩等先天疾病患者，泌尿生殖系统感染和性传播疾病的患者等。

1.2精子质量检测[2]两组行IVF-ET前男方禁欲3～7 d，取卵日手淫法获取精液，置37℃水浴箱内液化，待精液完全液化混匀后借助计算机辅助精液分析系统（computer assisted semen ana1ysis system，CASA）对精液进行常规检测，精子质量的检测主要采用直接上游法加非连续密度梯度法洗涤精子后再行检测。精液行常规检查严格参照《人类精液检查与处理实验室手册》第5版内容。采用精子染色质扩散试验检查精子DNA，精子DNA碎片化指数（DFI）=小光晕精子、无光晕精子、退化精子三者之各占精子总数的比例，顶体完整和顶体反应的数目则通过实验室计数器（血球分类计数器）计数。

1.3胚胎评分[3]目前最常用胚胎质量评估的是对形态学评估，根据卵裂速度、均匀度、分裂产生碎片比例等进行评分。1级：卵裂速度正常，卵裂球大小均一，胞质均匀，无空泡和碎片；2级：卵裂速度正常，卵裂球均匀或大致均匀，胞质均匀，无空泡，碎片≤10%；3级：卵裂速度基本正常，卵裂球均匀或不均匀，细胞质中有少量空泡，碎片＜20%；4级：卵裂速度异常，卵裂球不均匀，碎片≥20%，胞质不均，有大量空泡。1级和2级为优质胚胎；1～3级为可移植胚胎，4级胚胎不具有发育潜能。

1.4统计学方法数据通过软件SPSS 21.0进行统计学分析，计量资料分析采用秩和检验；计数资料用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1IVF-EF与R-ICSI组患者精子质量比较在IVF-EF与R-ICSI组患者精子质量分析比较中，IVF-EF组精子密度、活力及正常形态率均高于R-ICSI组，而R-ICSI组精子DNA断裂指数（DFI）明显高于IVF-EF组，且两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组顶体完整率、顶体反应率比较差异无统计学意义，见表1。

表1　IVF-EF与R-ICSI组患者精子质量

2.2IVF-EF与R-ICSI组患者临床结局比较在IVF-EF组中，受精率、优胚率分别为79.23%、58.75%；与R-ICSI组的56.36%、31.2%差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　IVF-EF与R-ICSI组患者临床结局比较（%）

3　讨论

由于受到环境污染、电离辐射等不良外部环境条件影响，以及营养不均衡、微量元素缺乏和长时间不良作息和心理压力，出现越来越多的以少精、无精或精子畸形等精液异常的男性不育患者。ART的出现给了这些男性不育患者巨大的改变。已有国内外相关研究显示，在男性患者基本状况与病情差异不大时，IVF-ET与ICSI在受精率、受孕率与活产数之间的差异无统计学意义。但我们对不育患者的治疗不因仅仅只为能否受孕，而是要更关心其妊娠结局，提高其优胚率、减少遗传缺陷。

本研究中IVF-ET组精子密度、活力及正常形态率均高于R-ICSI组，且IVF-ET组的受精率、优胚率也显著高于RICSI组（P＜0.05）。提示精液质量分析可以预测其妊娠结局，帮助患者选择何种辅助生殖技术。不过对于ICSI受孕失败的患者，根据相关的Meta分析认为，选择显微注射进行精子形态学可使着床率增加3倍、妊娠率提高2倍、流产率减低70%，但是由于缺乏随机研究的相关证据,加上这只是一种被动的选择，而药物治疗对精子形态有改善作用，有望从根本上扭转被动局面[5]。

所以在选择ART技术时，全面的评估精液的质量，从而合理的选择何种辅助技术与精液处理方法。虽然世界卫生组织针对精液质量分析有统一的标准方法，但在中国很多生殖中心和医院的不育门诊实验室规格和技术人员都没有专业化，因此，所得到的精液分析结果也不准确。同时研究发现，精液中大于86%的活动精子没有受精能力，我们所测定的大部分精子并不能准确的预测受精能力，使得精液分析评价的灵敏度降低[6-7]。根据近年的研究结果表明，精子DNA的完整性测定被认定为一项重要的精子功能参数[8]。特别对一些患者，精子DNA损伤可能是一个独立的精子质量评价指标。目前已有大量案例研究对DNA碎片率与人类精液和辅助生殖受精、胚胎发育和胚胎品质及妊娠结局的关系予以评估[9]。考虑因为染色质结构异常导致精子DNA完整性受损，因此DNA损伤检测可能是评估精子质量、精子处理技术有价值的指标，可帮助选择损伤最少的精子用于ART[10]。本研究结果显示，IVF组患者的精子DNA完整率上显著高于R-ICSI组，其妊娠结局中受精率、优胚率也显著高于R-ICSI组。

在临床实际工作中，要对患者的不育原因尽可能的诊断出，并选择最合理和经济可行的辅助治疗方案。以本研究得出的精液各项指标为依据，同时结合相关文献资料，当精子密度低于11.4×106/m1，正常形态率低于1.4%，DFI高于15.5%，顶体完整率低于77.3%，顶体反应率低于15.7%时建议直接行R-ICSI助孕，避免IVF受精失败后行补救ICSI再次失败。

[1]李宏军.辅助生殖技术前应重视男性不育患者的常规处理[J].中华生殖与避孕杂志,2017,37(4):343-346.

[2]肖鑫,李大文,冯刚,等.精子质量对不孕不育患者辅助生殖技术选择的指导作用[J].山东医药,2016,56(4):19-21.

[3]董良,娄腾涛,李广森,等.男性不育患者精子DNA完整性临床意义初探[J].临床医药实践,2016,25(1):55-56,62.

[4]雷美云.649例周期夫精宫腔内人工授精临床护理[J].当代医学,2015,21(10):113-114.

[5]田丽,陈钊.不孕不育病因分析及干预措施[J].中国现代药物应用,2014,8(20):223-224.

[6]黄元华.辅助生殖技术中精子质量低下的对策[J].实用妇产科杂志,2014,30(10):725-727.

[7]王军,于灵.人工常规精液分析与计算机辅助精子质量分析的比较研究[J].当代医学,2012,18(8):155-156.

[8]蒋玲.反复自然流产与精子质量及形态异常关系的探讨[D].郑州大学,2011.

[9]葛少钦,李文艳,王燕,等.辅助生殖技术精子表观遗传质量评价的必要性[J].生命的化学,2011,31(1):157-161.

[10]李志凌,刘容菊.精子DNA完整性及对辅助生殖技术治疗结局的影响[J].生殖与避孕,2006,26(6):433-437.