支架植入联合内放疗和传统外放疗治疗中晚期食管癌的疗效对比研究

林明明，刘玉玺，刘峰，贺皓，王苗苗，张晗，赵磊，孙业全

最新研究表明：全世界食管癌的发病率位于各种恶性肿瘤的第八位[1]；我国的发病率更高，居于第四位[2]，发患者数约占全世界的52.5%[3]，且呈现逐年上升趋势。食管癌因发病隐匿，患者往往在出现吞咽困难时才去医院就诊，导致约50%的患者因发展为食管癌中晚期而丧失最佳的手术时机[4]。恶性吞咽困难严重影响患者的饮食，导致患者体质下降，生存期缩短；食管支架能够重建食管的通畅性,提高患者的生活质量,但其对食管癌本身不具有治疗作用，约41%的患者食管会发生再狭窄。据统计，90%的食管癌病理类型为鳞癌[3],对放疗较为敏感，所以支架植入联合放射治疗治疗食管癌不失为一种较理想的治疗方式；放射治疗分为外放疗和内放疗，两者具有不同的优势，本文为对比研究两种放疗方式治疗食管癌的疗效及并发症，为临床医生选择个性化治疗方案的选择提供可靠参考，现报道如下。

1　资料与方法

1.1资料采集利用知网、维普及万方等数据库分别收集125I与外放射联合自膨式覆膜支架治疗中晚期食管癌的研究报道，研究入选要求：①无论是内放射还是外放射联合支架植入治疗前均未有放射治疗史；②采用支架支架均为国产Ni-Ti自膨式覆膜支架；③论文为核心期刊或领域内具有较大影响力的期刊；④病例均为无手术指证的中晚期食管癌患者；⑤治疗前肝、肾功正常；白细胞＞4.0×109/L，血小板＞100×109/L；⑥患者均经病理证实为食管癌，且具有明显的吞咽困难症状。输入关键词为：支架植入、放射治疗、125I及食管癌；根据文献报道统计6个月内两组中消化道大出血、食管穿孔、放射性炎症及再狭窄的发生率，6个月和12个月生存率。外放疗联合支架置入法为A组，内放射疗联合支架置入法为B组，单纯支架植入为C组。

1.2统计学方法采用SAS 9.4统计软件进行数据分析，计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验，以P＜O.O5表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1按照上述条件及要求检索到A组有关报道17篇，病例数383例；B组有关报道17篇，病例数520例。内外放疗及单纯支架植入的6、12个月的生存率分别为62.9%、32.3%，87.2%、51.1%和54.9%、19.1%，放射治疗联合支架置入的生存期明显由于单纯支架置入，以外放疗效果更为显著。

2.2外放疗联合支架置入组和内放疗联合支架置入组两组患者消化道出血、消化道穿孔、放射性炎症及再狭窄率依次分别为 14.4%、17.0%、16.8%、15.2%和 7.1%、0.4%、1.2%、21.2%。内、外放疗均能够有效延长食管癌患者的生存期；在联合支架植入治疗食管癌中外放疗的1年生存期明显长于内放疗；内放疗术后并发症的发生率远低于外放疗，见表1。

表1　3组患者生存率和各并发症发生率比较（%）Table 1 Comparison of survival rate and incidence of complications in three groups(%)

3　讨论

食管癌因发病隐匿，且患者对初期症状不够重视，导致食管癌患者在确诊时已进展为中晚期。中晚期患者的进食障碍严重影响患者的生存质量和生存期；90%的食管癌病理类型为鳞癌，鳞癌对放射治疗敏感，支架置入联合放射治疗食管癌既能迅速缓解吞咽困难症状，增强患者体质，提高患者生存质量,又能杀灭肿瘤细胞,延长患者生存期；对食管癌患者来说不失为一种理想的治疗方式。近来有学者[5-6]质疑此疗法对延长生存期的有效性，所以本研究的设计是在确定支架置入联合放射治疗能够有效延长患者一年生存期的基础上进行比较两种放疗方式的优缺点。放射治疗能够增加患者的并发症已成为专家共识，所以本研究没有设计单纯支架植入的并发症的对比研究。

研究结果表明：放射治疗联合自膨式覆膜支架能够有效延长患者的生存期，且外放疗与内放疗相比优势更加明显，原因可能为：①外放疗的剂量始终保持在高水平，而内放疗虽能持续性照射，但起始剂量率低，在置入1周后其累计剂量才超过外放疗[7]；87.5%的能量在植入6个月内被释放，后期放射能量不足[8]；②外放射治疗有统一的指南，治疗规范；而新起的放射性粒子剂量的确定没有统一的标准，导致疗效不尽相同。在术后不良事件的发生率上内放疗明显少于外放射治疗，尤其是消化道出血，内放射联合支架置入患者的出血量少，仅利用血管收缩剂或凝血酶就能止血，而外放射治疗联合支架置入患者的消化道出血量大，且具有致死性；原因可能为外放疗后管壁肌肉及结缔组织会纤维化、管壁僵硬、食管壁弹性减弱,支架开放张力相对增大大,造成食管壁损伤而出血[9]，而内放疗只是对肿瘤组织靶向照射，对正常的食管组织损伤小。有学者[10]报道低剂量（46 G）的外照射能够在杀死肿瘤细胞的同时降低出血风险，对比内放射治疗降低放射剂量亦可能降低放射性肺炎及消化道穿孔的发生率。支架内再狭窄分为良性狭窄和恶性狭窄，其中恶性狭窄约占41%[11-12]；良性狭窄是由于食管平滑肌良性增生所致，而恶性狭窄则是由于肿瘤的复发或进展导致。根据研究结果可以明显看出内放疗的恶性狭窄率明显高于外放疗，原因可能是125I后期能量不足，肿瘤复发或进展所致。

根据研究结果笔者建议：①对于一般情况良好的患者首选外放疗；外放疗剂量可采用小剂量（46 G），这样既能杀死肿瘤细胞，又能增加安全性。②支架要先于放疗置入，因为放疗后往往造成纤维组织增生,瘢痕形成,且组织及血管脆性增加,僵硬,失去弹性,这类瘢痕性狭窄,给扩张操作造成明显困难,更无法保证支架的置入[13]。③联合外放疗支架在一段时间后可取出以降低出血发生率。报道称放疗一段时间后将支架取出，食管仍能保持一段时间的通畅，所以适时的将支架取出既减少了支架与食管的接触时间出血几率又不影响食管的通畅。④放疗过程中不但要注意白细胞的量，同时也应当注意血红蛋白的含量，血红蛋白浓度≤90 g/L时患者肿瘤的放射敏感性及局部控制率将下降[14]。⑤对于体质差或对外放疗敏感的患者可行125I植入，粒子置入不能认为是一劳永逸的，而应定期更换，至于时间间隔可根据粒子的衰变规律来确定，当然支架也应采用可回收支架以便放置粒子。⑥剂量的计算方式可参考Yang等[8]研究支架置入联合放射性粒子治疗下腔静脉癌栓时采用的[N=(L/4.5+2)×2]进行确定，简单易行，且效果良好，N表示需要粒子数量，L表示病变长度。⑦单因素COX模型显示影响晚期食管癌总体生存率与分割方案、性别、年龄、病变部位、是否淋巴结转移因素无关[15]。

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