七氟醚对神经外科手术患儿脑血管自动调节功能及脑脊液氨基酸水平的影响

张锡凤，王建设，屈美敏，费建

(南京医科大学附属儿童医院，南京210008)

研究[1]发现，对于行神经外科手术患者，稳定的脑血管自动调节功能有利于维持脑血流动力学稳定，从而避免大脑的进一步损伤；而幼儿由于大脑发育尚未完全，其脑血管自动调节功能更易受到药物影响，因而幼儿麻醉剂的选择更为苛刻。七氟醚则是近年来应用广泛的一种吸入性麻醉剂，因其具有麻醉诱导时间短、苏醒快及较小的呼吸道刺激等优点而被广泛用于小儿麻醉中[2]。虽然已有临床报道证实七氟醚对于小儿脑血管自动调节功能的影响较小[3]，但具体作用机理尚不明确。研究[4]显示，脑脊液中氨基酸异常表达会加重脑组织水肿及其形态学损伤，并削弱脑血管自动调节功能。2012年3月～2016年6月，我们探讨了七氟醚对神经外科手术患儿脑血管自动调节功能及脑脊液氨基酸水平的影响。

1　资料与方法

1.1临床资料 2012年3月～2016年6月来我院就诊并实施择期外科手术的50例脑积水患儿，男27例、女23例，年龄(16.4±8.3)月，体质量(11.1±5.2)kg。患儿均进行脑室-腹腔分流术。脑积水诊断依据：头颅经CT扫描后可见脑室同一层面内双侧额角的最大宽度与颅面最大横径比>0.3；且脑室对称性扩大及无脑萎缩现象。纳入标准：①年龄1～3岁，体质量8.5～20.5 kg；②符合美国麻醉医师协会Ⅰ级标准；③未合并心、肺、肾等重要脏器病变：④无骶管麻醉禁忌证。排除标准：①近期手术史；②术前曾使用血管活性类药物；③麻醉药物过敏史。采用随机数字表将患儿随机分为观察组与对照组各25例。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者家属知情并签署同意书。

1.2麻醉方法两组患儿均于术前6 h禁食，4 h禁水。观察组患儿病房内开放上肢静脉，术前30 min肌注0.01 mg/kg阿托品后入室，连通面罩与Primus麻醉机，监测心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)、心电图(ECG)。麻醉诱导：经面罩吸氧去氮后，将6%七氟醚混合50%氧气(6 L/min)预充回路2 min，排空储气囊后，经面罩吸入七氟醚，静脉注射0.1 mg/kg咪哒唑仑，并缓慢推注0.2 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg异丙酚、0.1 mg/kg顺式阿曲库铵。对照组采用相同的术前用药，静脉注射2 mg/kg异丙酚、0.1 mg/kg咪哒唑仑、0.2 μg/kg舒芬太尼、0.1 mg/kg顺式阿曲库铵。麻醉维持：观察组按持续静脉泵注0.2 μg/(kg·h)舒芬太尼，并调节七氟醚浓度维持在2.5%～3.0%，术中间断注射顺式阿曲库铵。对照组泵注3 mg/(kg·h)异丙酚，泵注0.2 μg/(kg·h)舒芬太尼，术中间断注射顺式阿曲库铵。术毕待患儿恢复吞咽及呛咳反射，生命体征平稳后，清除气道分泌物，拔除气管导管，观察30 min并确认无异常情况后送返病房。

1.3手术方法 两组均采用脑室-腹腔分流术。患儿均于全麻状态下，脑室端在枕外隆突上6～7 cm和旁3 cm的枕角为手术穿刺点，穿刺针平行正中矢状线并沿眼外眦方向进针，随后分流管进深约10 cm，测量脑室端脑脊液压力，随后建立中间皮下穿刺隧道。腹腔端在脐上2 cm处开口，在陶氏腔内置入分流管，留置导管20～25 cm。手术过程中根据脑脊液压力调节脑室-腹腔分流管进行适当分流。

1.4手术基本情况及血流动力学指标观察 记录两组手术用时、停药至拔管时间、清醒时间及在麻醉前(T0)、切皮(T1)、术毕(T3)、拔管(T4)、术后6 h(T5)两组患儿HR、MAP差异。

1.5脑血管短暂充血反应试验(THRT) 参考文献[1]方法，采用Doppler-Box全数字化经颅多普勒超声仪测定大脑血流速度，并计算脑血管短暂充血反应率(THRR)。分别于麻醉前(T0)、切皮(T1)、缝皮(T2)、术毕(T3)压迫患儿一侧颈总动脉8 s，松开后即检测同侧脑血管血流变化。

1.6脑组织代谢指标检测分别于T1、T3、T4、T5抽取患儿颈动脉及静脉球部血，采用α稳态法进行血气分析；采用乳酸氧化酶法检测乳酸浓度，采用迈瑞BS-220型全自动生化分析仪检测血糖。依据Fick公式计算乳酸差、动静脉血氧浓度差、动静脉血糖差、脑氧摄取率。

1.7 脑脊液氨基酸指标检测 分别于T0、T3、T4、T5以腰穿方式留置管道收集脑脊液2～3 mL，采用高效液相色谱法测定脑脊液中谷氨酸、天门冬氨酸、γ-氨基丁酸浓度。

1.8 不良反应记录 记录两组患儿从拔管到清醒期间恶心呕吐、苏醒期躁动等不良情况发生例数。

2　 结果

2.1两组手术基本情况比较50例患儿麻醉实施均获成功。观察组与对照组手术时间分别为(96.2±15.9)、(101.5±13.8)min，停药至拔管时间分别为(8.9±1.5)、(16.3±4.4)min，患儿清醒时间分别为(10.1±1.2)、(19.2±4.2)min，两组手术时间比较差异无统计学意义，但停药至拔管时间及患儿清醒时间差异有统计学意义(P均<0.05)。

2.2两组血流动力学变化比较见表1。

表1　 两组患儿HR及MAP波动幅度比较

注：与同组不同时点比较，*P<0.05；与对照组同时点比较，△P<0.05。

2.3两组脑血管自动调节功能比较 两组患儿随麻醉时间延长，THRR均逐渐下降，且观察组在T1、T2、T3时点THRR值均高于同一时点对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)，见图1。

图1　两组患儿THRR数值变化

2.4两组脑组织代谢结果比较见表2。

2.5两组脑脊液氨基酸水平比较见表3。

2.6两组不良反应比较观察组恶心呕吐1例、苏醒期躁动2例；对照组出现恶心呕吐1例。两组不良反应发生率分别为12%、4%，两组比较P>0.05。

3　 讨论

七氟醚因具有较低的血气分配系数，麻醉起效快，安全性高等优点而逐渐在小儿麻醉手术中受到重视。此外，有研究[5]发现，在一定范围内，使用七氟醚还可获得与肌松药物相同的临床应用效果。本研究结果显示，七氟醚复合麻醉有利于缩短患儿术后拔管时间及清醒时间，小儿因具有较小的肺容积、较大的肺泡通气量及心排血量，从而利于吸入性麻醉剂较快的吸收及排泄[6]，而肌松药物则是导致延迟对照组患儿拔管时间及苏醒时间的重要因素[7]。另外，本研究结果显示，两组术后不良反应发生率无统计学差异，推测七氟醚复合麻醉具有较高的安全性。

表2　两组脑组织代谢结果比较

注：与同组T1时点比较，*P<0.05；与对照组同时点比较，△P<0.05。

表3　两组脑脊液氨基酸水平比较

注：与同组T1时点比较，*P<0.05；与对照组同时点比较，△P<0.05。

本研究结果发现，两组不同时间段下本研究所用血流动力学指标、THRR、脑组织代谢指标均随麻醉剂使用时间呈现不同波动，但观察组患儿波动幅度小于对照组。研究[8]发现，七氟醚可直接作用于血管平滑肌，从而起到扩张血管、降低脑血管阻力、增加脑血流量的效果；于此同时，七氟醚还可降低脑代谢物释放及收缩脑血管，而七氟醚同时兼有直接扩血管及间接缩血管作用，因而在血管压迫解除时，患儿大脑动脉时间-平均峰值流速变化较小。由于手术会引起大脑中氧自由基含量增多，脑细胞膜通透性升高，并最终导致大量钙离子内流、释放兴奋性氨基酸。而脑细胞外兴奋性氨基酸堆积又进一步加重细胞损伤，因此，脑脊液中兴奋性氨基酸浓度是否异常往往提示脑组织是否处于严重损伤或缺血再灌注损伤期[9]。本研究发现，兴奋性氨基酸浓度均先升后降，而抑制性氨基酸则恰恰相反，且观察组患儿氨基酸浓度变化趋势较对照组平稳。由此我们推测，七氟醚或许还可通过调节脑脊液中氨基酸浓度，进而对脑组织起到一定保护作用。

综上所述，七氟醚复合麻醉可通过微调脑血管的自动调节功能，维持脑组织正常代谢及脑脊液氨基酸正常浓度，平衡脑组织正常血流动力，起到一定的脑组织保护作用。

参考文献：

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[2] 卢胜海,肖仲祥.右美托咪定预防小儿七氟醚麻醉苏醒期躁动的Meta分析[J].中华全科医学,2014,12(2):267-269.

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[5] Palanca BJ, Mitra A, Larson-Prior L, et al. Resting-state functional magnetic resonance imaging correlates of sevoflurane-induced unconsciousness[J]. Anesthesiology, 2015,123(2):346-356.

[6] Chen Y, Cui J, Sun JJ, et al. Gradient between dorsalis pedis and radial arterial blood pressures during sevoflurane anaesthesia: A self-control study in patients undergoing neurosurgery[J]. Eur J Anaesthesiol, 2016,33(2):110-117.

[7] 朱艺霞.右美托咪定及小剂量氯胺酮对小儿全身麻醉苏醒期躁动的疗效对比[J].中国当代医药,2014,21(33):92-94.

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[9] Bayrakli F, Poyrazoglu HG, Yuksel S, et al. Hereditary spastic paraplegia with recessive trait caused by mutation in KLC4 gene[J]. Am J Hum Genet, 2015,60(12):763-768.