经食管超声心动图诊断房颤患者左心房/左心耳内血栓的临床价值

林瑞基，余木生，梁世玲，梁艳红

（广东省阳江市人民医院 门诊部仪检科，广东 阳江 529500）

心房颤动的主要表现是患者心跳加速或不规律，主要由心房激动频率过高且不规律导致，可使患者心房收缩功能发生障碍，是心律失常的一种常见类型，患者多表现有胸闷、眩晕等症状[1]。房颤的发病原因多样且复杂，高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）以及心理衰竭等常见心脏疾病均可导致房颤的发生[2]。心房颤动患者根据其持续时间可分为阵发性和持续性，多数阵发性房颤患者不进行治疗亦能自动恢复，但持续性房颤患者恢复窦性心律难度更大，多需借助电击或药物治疗。有文献报道，房颤患者由于心房收缩功能障碍而导致血液在心房内停滞，为血栓的形成创造条件，且以左心房/左心耳的解剖结构最为好发，心房内血栓可随血液流动至身体其他组织，进而导致机体其它部位的栓塞，对患者的生命安全造成威胁，早期发现早期治疗将显著提高患者的预后[3-4]。临床常用的诊断方法为经食管超声心动图，且多以此为诊断的“金标准”。但此类报道仍较少且需临床数据加以验证，笔者就经食管超声心动图在房颤患者左心房/左心耳内血栓诊断价值展开报道，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院2015年5月‐2017年5月收治的心房震颤患者120例为本研究观察组，纳入标准：① 符合《2016 ESC房颤管理指南》的临床诊断标准者；②无合并严重的心脑血管、肝肾肺等实质性脏器组织疾病者；③病历资料完整者；④ 对本研究内容知情，自愿参加并签署知情同意书者[5-6]。排除标准：①有严重心律失常或心力衰竭者；②有胃食管静脉曲张者；③合并严重的血液系统疾病者；④不愿意配合研究者[7-8]。同时，选取120 例同期入本院体检的心功能正常的健康志愿者为对照组。观察组患者，男72例，女48例；年龄24～80岁，中位年龄59岁。对照组患者，男65 例，女55例；年龄23～80岁，中位年龄58岁。此研究经本院伦理委员会批准进行；两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

检查前1 d嘱咐研究对象检查前5 h内禁食，检查时嘱研究对象调整至静息状态后对其口咽部进行局部麻醉，取仰卧位／左侧卧位，平静呼吸；所有研究对象均给予彩色多普勒超声检查，仪器选择Philips EPIQ 3彩色多普勒超声诊断仪，探头选择S7-2探头，食管深度为30～35 cm；参照超声心动图检查标准操作规程，探测部位均匀涂抹耦合剂排出探头与皮肤间空气，探测定点于胸骨左缘第3/4肋间行弧形转动扫查，扫查顺序从心底到心尖；对研究对象左心房及左心耳进行检测，测量左心房前后径和左右径，左心耳面积测量以其轮廓计算内面积，左心耳面积变化率=最大面积（舒张期）-最小面积（收缩期）；并检查左心耳的最大的排空速度（Lev）、最大的充盈速度（Lfv）。多切面显示左心房或左心耳及其壁有附着低回声团块则判断为有血栓形成；左心房或左心耳有云雾状回声则判断为血流自发显影。统计所有研究对象超声心动图参数，并计算观察组患者经食管超声心动图诊断的敏感度和特异度。

1.3 观察指标

观察并统计以下内容：①两组研究对象左心房/左心耳超声心动图参数；②伴有和不伴有自发性显影的房颤患者超声心动图参数；③超声心动图对观察组患者左心房/左心耳内血栓诊断的敏感度、特异度及其工作特征曲线（Receiver Operating Characteristic Curve, ROC曲线）分析。

1.4 统计学方法

应用IBM公司SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组计量资料组间比较采用独立样本t检验；多组计量资料组间比较采用方差分析，其中两两数据比较采用SNK-q检验。中位年龄组间比较采用非参数秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者超声心动图参数比较

阵发性房颤组患者左心房前后径、左心房左右径和左心耳最大的排空速度（Lev）均明显低于对照组（P＜0.05）；阵发性房颤组患者左心耳面积变化率以及左心耳最大的充盈速度（Lfv）均明显大于对照组（P＜0.05）；持续性房颤组患者左心房前后径、左心房左右径均明显大于对照组和阵发性房颤组患者（P＜0.05）；持续性房颤组患者左心耳面积变化率、左心耳Lev以及左心耳Lfv均明显小于对照组和阵发性房颤组患者（P＜0.05）。见表1。

2.2 观察组中有自发性显影与无自发性显影房颤患者超声心动图参数比较

观察组患者中共检查有自发性显影41例，无自发性显影79例；有自发性显影组患者左心房前后径、左心房左右径均明显大于无自发性显影组患者（P＜0.05）；有自发性显影组患者左心耳面积变化率、左心耳Lev以及左心耳Lfv均明显小于无自发性显影组患者（P＜0.05）。见表2。

2.3 观察组患者超声心动图对左心房/左心耳内血栓诊断的效率分析

以肺静脉隔离（pulmonary vein isolation, PVI）治疗过程中左心房/左心耳内血栓观察及其治疗后效果分析为金标准，120例房颤患者中左心房/左心耳内血栓阳性32例，阴性88例；经食管超声心动图诊断左心房/左心耳内血栓阳性36 例，阴性84例；经食管超声心动图诊断敏感度为90.63%，特异度为92.05%，阳性预测值（positive predictive value, PPV）为80.56%，阴性预测值（negative predictive value, NPV）为96.43%。ROC曲线分析显示曲线下面积为0.913（0.846，0.980），见图1。

表1 两组患者超声心动图参数比较 （±s）

表1 两组患者超声心动图参数比较 （±s）

注：1）与对照组比较，P ＜0.05；2）与阵发性房颤组比较，P ＜0.05。

组别 例数 左心房左心耳前后径/mm 左右径/mm 面积变化率/% Lev/(cm/s) Lfv/(cm/s)观察组阵发性 107 31.57±1.431） 34.23±1.241） 54.34±1.221） 59.08±3.761） 59.23±3.651）持续性 13 35.68±1.311）2） 43.34±1.621）2） 33.39±4.111）2） 17.15±2.871）2） 20.61±4.151）2）对照组 120 32.15±1.63 36.36±3.41 50.13±3.25 65.36±3.54 54.32±2.87 F值 5.35 5.15 4.78 7.42 6.12 P值 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

表2 观察组中有自发性显影与无自发性显影房颤患者超声心动图参数比较 （±s）

表2 观察组中有自发性显影与无自发性显影房颤患者超声心动图参数比较 （±s）

组别 例数 左心房左心耳前后径/mm 左右径/mm 面积变化率/% Lev/(cm/s) Lfv/(cm/s)有自发性显影组 41 34.49±2.43 38.65±3.43 43.37±9.28 34.25±9.42 29.49±8.59无自发性显影组 79 28.84±2.25 31.38±2.23 52.45±3.43 58.42±6.11 59.15±6.12 t值 10.73 11.28 8.78 16.26 17.23 P值 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

图1 超声心动图诊断左心房/左心耳内血栓ROC曲线分析

3 讨论

心房颤动时患者的心房激动频率和心跳频率均显著增加，严重的患者可高达每分钟160次，高频跳动的同时往往伴随着规律的紊乱[9]。此种状态下，患者心房无法正常收缩，进而导致心房内血液的正常流通动力消失，血液在心房内流动性显著降低，从而为血液凝固创造条件，有利于血栓的形成。加之心脏整体跳动频率增高，心脏射血能力较之前大大降低，且会增加心房内血栓脱落的风险[10-11]。血栓脱落后可随血液到达循环系统的各个组织，其中常见的为脑部血栓和肢体动脉的血栓，脑血栓患者多会导致脑部组织缺血坏死和神经功能损伤，肢体动脉栓塞的患者亦存在截肢的风险[12]。因此，房颤患者血栓形成后多造成机体其它组织的严重损伤，且预后较差，及早诊断房颤患者血栓情况具有重要意义。有文献报道，左心耳是左心房毗邻的盲端结构，其结构较长且具有一定角度，其内部肌小梁较心脏其它部位更加不规整，血流通过时易形成漩涡，因此左心耳亦是房颤患者血栓好发的部位之一[13-14]。目 前，临床对房颤患者左心房/左心耳内血栓的诊断方式主要有经食管内超声心动图和双源CT，但双源CT通常不能区分血栓团块和血流自发显影，因而其误诊率较高[15-16]。近年来不断有文献报道，双源CT对房颤伴血栓患者诊断的敏感度较低，而经食管内超声心动图的敏感度和特异度均较高，在房颤患者左心房/左心耳内血栓的诊断中具有较高的应用价值[17-18]。

经食管内超声心动图是当前房颤患者左心房 /左心耳内血栓诊断的“金标准”，其通过将多平面探头经食管到达心脏水平而对患者左心房和左心耳进行全面的扫查，当左心房/左心耳内血栓发生时多切面扫查将显示出低回声团块，而当血流自发显影时则表现为云雾状回声[19-20]。因此，经食管超声心动图能有效区分血栓团块和血流自发显影，有效提高诊断的敏感度。本研究通过设立对照试验，分别比较阵发、持续房颤患者与健康志愿者之间的超声心动图扫查参数的差异，研究结果显示：阵发性房颤组患者左心房前后径、左 心房左右径、左心耳Lev较正常人水平均明显减小，且其心耳面积变化率以及左心耳Lfv均明显增加；持续性房颤患者左心房前后径、左心房左右径明显变大，左心耳面积变化率、左心耳Lev以及左心耳Lfv均明显减小。笔者考虑系房颤患者左心房及左心耳内血液流动减缓，其无法有效射血导致血液停滞，进而产生云雾状回声而影响其它扫查参数，而持续性房颤患者左心耳的血流充盈同时也减缓，进而导致产生附壁血栓的可能性增大。本研究还发现，有自发性显影组患者较无自发性显影组患者而言，其左心房前后径、左心房左右径均明显增大，左心耳面积变化率、左心耳Lev以及左心耳Lfv均明显减小。说明具有自发性显影的房颤患者的超声表现更严重，具有持续性房颤转变趋势，且能增加左心耳产生附壁血栓的可能性。通过ROC曲线分析显示经食管超声心动图诊断房颤患者左心房/左心耳内血栓的曲线下面积为0.913，说明其具有较高的诊断价值。

综上所述，持续性房颤患者和伴有自发显影的房颤患者发生左心房/左心耳内血栓的可能性较大，经食管超声心动图诊断房颤患者发生左心房/左心耳内血栓的应用价值较高，值得在临床推广应用。

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