双绒双胎选择性减胎和自然减胎妊娠结局分析

雷莹娟，席惠，刘溯，游一平，王华

（湖南省妇幼保健院 胎儿医学中心，湖南 长沙 410008）

随着高龄妊娠的增多、辅助生殖技术广泛开展，双胎妊娠的发生率明显增高。双胎妊娠发生胎儿结构畸形和染色体畸变的风险高于单胎妊娠[1]。当双胎妊娠合并一胎畸形，孕妇面临期待治疗、终止妊娠或选择性减胎的抉择。本文通过回顾性分析双绒毛膜双胎中晚孕期选择性减胎与自然减胎的妊娠结局，探讨中晚孕期氯化钾减胎的安全有效性，为临床抉择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月‐2017年6月76例在湖南省妇幼保健院胎儿医学门诊就诊的双绒毛膜双胎患者，本研究中选择性减胎是采用把氯化钾注入畸形胎儿心脏的方法，使其心脏停止搏动，该减胎术经湖南省妇幼保健院医学伦理委员会讨论，并伦理审核通过；就诊的双胎之一胎儿畸形者，医生会详细告知患者各种可能的治疗方案（其中包括选择性减胎），并解释每种方案的各自利弊，76例患者中有40例选择了减胎将其纳入选择性减胎组，非医源性双胎之一胎死宫内的纳入自然减胎组。双绒双胎选择性减胎患者40例，失访1例，共39例患者纳入选择性减胎组；双绒双胎之一胎死宫内患者36例，早孕期胎停3例、失访1例，共32例患者纳入自然减胎组。两组患者一般资料除中孕期胎停（选择性减胎或自然减胎时期）率其他一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 选择性减胎组和自然减胎组一般资料情况比较

1.2 方法

选择性减胎术具体方法为：①术前准备 术前常规检查血尿常规、C反应蛋白、心电图检查以及宫颈长度，孕期20周以上患者行胎儿纤维蛋白以及孕妇生命体征检查，排除感染及先兆流产；术前患者及家属再次了解氯化钾减胎的利弊和风险后签署知情同意书。②超声引导下的减胎手术 患者术前排空膀胱，取仰卧位；常规消毒腹部手术野皮肤、铺巾；消毒袖套包裹超声探头，安放穿刺支架，超声显示心腔最大平面，在超声引导下，用22 G脐静脉穿刺针经腹壁垂直进针，穿刺入胎儿心脏回抽见血后于心脏内注射10%氯化钾进行减胎，注入氯化钾后可见被减胎儿心跳减慢并逐渐停止，观察5 min以上，被减胎儿心跳未恢复，拔除穿刺针；术中注意监测保留胎儿的心率；术后注意患者腹痛、阴道流水以及流血情况；术后第1天复查B超，了解保留胎儿情况。

两组患者定期产检，对妊娠结局及新生儿结局进行电话随访。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；中位年龄组间比较采用非参数秩和检验；计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

39例选择性减胎均成功，没有发生误减及母体创伤、出血以及脏器损伤，亦没出现凝血功能紊乱、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）、胎盘早剥和羊水栓塞等严重并发症；两组28 d内均无新生儿死亡；选择性减胎组分娩孕周较自然减胎组延长约1周，新生儿出生体重略高于自然减胎组；两组分娩孕周和新生儿出生体重比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；选择性减胎组患者流产率、胎膜早破率、早产率、妊娠期高血压疾病发生率、妊娠期糖尿病发生率和贫血发生率分别为0.00%（0/39）、17.95%（7/39）、35.90%（14/39）、7.69%（3/39）、2.56%（1/39）和0.00%（0/39）,均低于自然减胎组患者的6.25%（2/32）、18.75%（6/32）、37.50%（12/32）、9.37%（3/32）、18.75%（6/32）和3.12%（1/32），两组患者早产率比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者流产率、胎膜早破率、妊娠期高血压疾病发生率、妊娠期糖尿病发生率和贫血发生率比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；选择性减胎组胎儿生长受限发生率为7.69%（3/39），高于自然减胎组患者的6.25%（2/32）（P＜0.05）。见表2。

表2 选择性减胎组和自然减胎组患者妊娠结局情况比较

3 讨论

选择性减胎术的目的是减少多胎妊娠胎儿数、减灭异常胎儿，它在保留正常胎儿，避免畸形胎儿出生的同时，改善妊娠结局；理论上是双胎之一胎儿畸形患者的最佳选择。减胎方法的选择取决于双胎绒毛膜性，双绒毛膜双胎由于两个胎盘间无血管吻合，因此常选择氯化钾减胎术[2]；而单绒毛膜双胎由于双胎胎盘间有血管的吻合，须选择脐带电凝、射频消融减胎术[3-4]。

氯化钾减胎是目前认为双绒毛膜双胎中晚孕期减胎的最佳方法,该方法的安全有效性已得到证实[2,5-7]，但文献报道，减胎术后有5%～12%的流产率[5,8]。因此，临床上存在这样的情况，如果一胎儿畸形为致死性畸形，为了规避减胎风险，有些患者选择顺其自然，顺其自然和选择性减胎，哪种治疗方案更好，目前国内外少见相关文献报道。本研究通过回顾性分析选择性减胎和自然减胎的妊娠结局，来探讨这个问题，为患者临床抉择提供依据。

本研究结果表明，选择性减胎组的分娩孕周和新生儿出生体重优于自然减胎组，虽然统计学上无显著差异，但是也说明了选择性减胎并未增加不利于胎儿结局的影响因素。表2中数据显示选择性减胎组的妊娠合并症、并发症发生率要小于自然减胎组，而且除了早产率外，均有统计学意义，说明双胎选择性减胎有利于孕妇的孕期保健。分析其原因，可能有以下方面：①随着孕期保健意识的加强和产前诊断技术的提高，胎儿畸形一般在孕24周前发现，有些甚至可在孕11～14 周发现，所以临床干预也多在孕26周之前进行；本研究中选择性减胎组中38例（97.44%）为孕中期减胎，自然减胎组中有19例（59.38%）为孕中期胎死宫内，两组孕中期胎停率有显著差异。双胎妊娠本身容易引起妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、贫血、胎膜早破、早产以及流产等并发症[9]。②本研究中选择性减胎组早产率小于自然减胎组，考虑与其大部分胎停时间早于自然减胎组有关（选择性减胎组中孕期胎停率显著高于自然减胎组），因为单胎的早产发生率要小于双胎妊娠。但两组早产率比较无显著性差异，分析与选择性减胎术是一项宫内侵入性操作有关。有文献报道，双胎减胎术后的早产率较未减胎双胎妊娠高[8]。

本研究数据表明，选择性减胎组胎儿生长受限发病率显著高于自然减胎组。文献报道，多胎妊娠减灭为双胎妊娠，其胎儿生长受限发生率要高于未经减胎的双胎妊娠[10]。以上说明选择性减胎术可能影响胎儿宫内生长环境，使胎儿生长发育迟缓。因为本研究数据不多，保留胎儿生长受限，是因为减胎所致，还是胎儿自身发育问题，需要后续研究。

临床上患者常因为担心减胎对另一胎儿的影响而犹豫不决，反复咨询，最终不少患者选择了期待或放弃妊娠。期待治疗者在分娩正常胎儿同时，不可避免地伴随畸形胎儿的出生；终止妊娠则在避免畸形胎儿出生的同时，也牺牲了正常胎儿。本研究通过回顾性分析选择性减胎组和自然减胎组的妊娠结局，发现选择性减胎有利于降低妊娠合并症以及并发症，并未增加对正常胎儿生长的不利因素。现有文献表明，双胎妊娠减胎后可显著改善妊娠结局[8]。因此，对于有明确减胎指征者，选择性减胎是一个合适的选择。

多胎妊娠存在自然减胎现象，虽然有文献报道，多胎自然减胎可能预示不良妊娠结局[11]，但大多数文献认为，多胎妊娠自然减胎并未增加多胎妊娠不良结局[12-13]。但是双胎之一胎死宫内对存活胎儿有实质性的不良影响[14]。因此，选择性减胎术后临床结局是否优于顺其自然，取决于顺其自然双胎发生自然减胎的概率及妊娠并发症、合并症发生率的高低，这需要前瞻性对比双胎之一胎儿畸形选择性减胎及其选择顺其自然的妊娠结局。同时，氯化钾减胎术后发生流产、早产、感染以及新生儿远期预后也需要大样本、长时期的观察和验证，这也是以后临床上需要进一步探讨研究的内容。

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