前入路改良Kugel无张力疝修补术68例临床分析

何守敏 傅军 王守铭 刘新 刘建郭 黄荣晖

【摘要】 目的：探讨前入路改良Kugel无张力疝修补术的临床疗效。方法：68例腹股沟疝患者，全部使用前入路改良Kugel无张力疝修补术，观察手术时间、术后住院时间及术后并发症情况。结果：全部患者切口一期愈合，平均手术时间（70±5）min，平均出院时间（4.0±0.6）d。术后切口血清肿3例，腹膜前血肿1例，切口疼痛5例，阴囊肿胀3例，尿潴留3例，经保守治疗后痊愈。所有患者无切口感染、补片感染等。术后随访1～3年无复发。结论：前入路改良Kugel无张力疝修补术术后恢复快，并发症少，复发率低，值得在临床广泛推广。

【关键词】 改良Kugel补片； 腹股沟疝； 疝修补术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.5.011 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）05-0022-03

【Abstract】 Objective：To investigate clinical effect by modified Kugel mesh tension-free hernioplasty.Method：A total of 68 inguinal hernia patients all received modified Kugel mesh tension-free hernioplasty.Their operation time，postoperative hospital stay time and postoperative complications were observed.Result：All patients had primary healing wound，with mean operation time as （70±5）min and mean hospital stay time as （4.0±0.6）d.There were 3 cases with incision seroma，1 case with preperitoneal hematoma，5 cases with postoperative incision pain，3 cases with scrotum swelling，and 3 cases with uroschesis.They were all healed after conservative therapy.There was no case with incision infection ang mesh infection.Follow-up for 1-3 years showed no recurrent case.Conclusion：Anterior approach modified kugel mesh tension-free hernioplasty contains quick postoperative recovery，low complication rate and low recurrence rate.It is worth spreading widely in clinic.

【Key words】 Modified Kugel mesh； Inguinal hernia； Hernioplasty

First-authors address：The Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350001，China

腹股溝疝是普外科的常见疾病之一，手术是治疗腹股沟疝的主要方法。随着现代外科学的进步，无张力疝修补术治疗腹股沟疝已成为疝外科领域的金标准[1]。现回顾性分析68例使用改良Kugel补片行无张力疝修补术患者临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析笔者所在医院2013年6月-2016年8月收治的行手术治疗的成人腹股沟疝患者68例。其中男63例，女5例，年龄21～85岁，平均62岁。原发性腹股沟疝65例，复发性疝3例；其中斜疝55例，直疝11例，股疝2例；巨大疝6例。68例患者根据文献[1]中华医学会疝和腹壁外科分会腹股沟疝分型标准分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型36例，Ⅲ型20例，Ⅳ型6例。

1.2 方法

1.2.1 材料 采用美国巴德公司改良Kugel补片，规格分别为7.6 cm×7.6 cm或10.2 cm×10.2 cm大小。

1.2.2 手术方法 患者采用椎管内麻醉或全麻，自腹股沟韧带中点上方2 cm内环处至耻骨结节斜切口长5～6 cm。打开筋膜层至腹外斜肌腱膜水平。沿腱膜纤维走向打开腹外斜肌，内侧游离至联合肌腱，外侧至腹股沟韧带及髂耻束。游离精索，显露腹股沟管后壁，分离过程中注意保护髂腹下、髂腹股沟神经及生殖股神经生殖支，下方游离精索超过耻骨结节2 cm。斜疝于内环处、腹壁下血管外侧近精索处，直疝于疝环基底处，通过颈肩技术打开腹横筋膜前、后层，进入腹膜前间隙。游离疝囊，回纳疝囊后，创建腹膜前间隙。经疝环向腹膜前间隙塞入纱布，结合手指顿性分离，分离间隙内侧达腹直肌后方，下方超越耻骨支水平，上方达弓状缘上3 cm，外侧达髂腰肌。将腹膜与精索进行游离，游离范围超过精索、输精管分叉处3 cm，使精索腹壁化。注意彻底止血，将巴德补片置入腹膜前间隙并展平，使其范围完全覆盖所分离的肌耻骨孔后方之腹膜前间隙。在精索前面间断缝合腹外斜肌腱膜，可吸收线缝合皮下，间断缝合皮肤，术毕。

1.2.3 术后处理 切口敷料沙袋压迫24 h，斜疝患者术后常规垫高阴囊，术后常规不使用抗生素，术后6 h可以进半流质饮食。

2 结果

68例患者手术时间56～110 min，平均（70±5）min，术后第1天下床活动，术后3～4 d出院，平均（4.0±0.6）d。术后切口血肿3例，予以切口撑开换药并引流2～3 d后痊愈；腹膜前血清肿1例，予以加强换药及引流后数天痊愈；切口疼痛5例，给予镇痛药物治疗后，均可在2 d内缓解；尿潴留3例，为老年男性患者，而且合并有前列腺增生，给予改善前列腺增生药物治疗，留置导尿2～3 d，拔除尿管后恢复排尿功能；阴囊肿胀3例，抬高阴囊后均可自行吸收。所有患者无切口感染、阴囊血肿、睾丸炎等。68例患者均获随访，随访采用电话及门诊复查形式，术后随访1～3年，所有患者无复发及补片感染，无慢性疼痛及神经痛，无明显异物感。

3 讨论

国内外腹股沟疝修补术经历了有张力、低张力到无张力的过程。传统的腹股沟疝修补术，如Bassini采取联合腱膜或肌肉和腹股沟韧带强行缝合，利用局部组织移位来达到强化腹股沟管后壁的效果，使原有生理解剖结构在一定程度上受到破坏。手术张力大，术后疼痛明显、恢复慢，且复发率高，文献[2]报道的传统腹股沟疝修补术后复发率为10%～15%，逐渐被外科医师放弃。1989年Lichtenstein等[3]首先提出无张力疝修补的新概念，目前补片植入、实现无张力手术已经成为疝修补术的发展趋势。开放式无张力修补术目前较常用的方法包括Lichtenstein修补术、疝环充填术修补术及开放式腹膜前间隙无张力疝修补术。Lichtenstein修补术始于1990年，术中主要是针对腹横筋膜缺损的修补，操作较简单，但术后切口处慢性疼痛发生率高[3]。有报道称，其疼痛主要机制为术中可能损伤了髂腹股沟区神经[4]。疝环充填术修补术是网塞与平片相结合进行疝部位修补，但如果发现修补缺损处较大，网塞及平片更易变形或移位，进而导致患者术后复发及出现异物感，国内该手术的年复发率为1%～3%[5]。

自从法国Fruchaud医师提出了肌耻骨孔（myopectineal orifice）的概念后，对腹股沟区解剖的认识更为深刻，肌耻骨孔的内侧界为腹直肌外缘，上界为横行的腱膜弓和腹横肌，外侧界为腰大肌，下界是耻骨。改良Kugel补片利用了这一解剖特点，将其置入腹横筋膜深面的腹膜前间隙内，封闭整个肌耻骨孔，达到了全腹股沟区修补，理论上覆盖了腹股沟区的所有可能发生缺损的部位，因此不仅仅适用于腹股沟直疝、斜疝和股疝，也使用于巨大疝、复合疝、复发疝等[6]。由于补片位置深在，异物感更轻，腹膜前修补绝对无张力，故愈合更牢固，术后复发率低。国外有报道至少13.6%的疝患者有一个以上的疝，解剖发现有些患者存在隐匿性股疝或股管过于宽大，腹膜前补片修补了整个肌耻骨孔区域，将股环、直疝三角和内环一起覆盖，使复发率进一步降低[7]。Grassi等[8]荟萃多大宗报道共3 500例手术总复发率1.62%，而Kugel[9]报道的复发率为0.4%。本组68例患者术后随访1～3年，无1例复发，也印证了这一点，但本组病例数偏少，随访时间偏短，仍需大样本的随机对照研究和长期随访。笔者认为腹股沟疝复发的原因是由于多重因素造成的，患者自身的因素，如慢性支气管炎、前列腺增生、便秘等基础疾病术前未得到控制；患者的生活习惯及职业性质所致，如长期从事重体力劳动或长期站立的工种等。而术者操作中的失误也是导致疝复发的主要原因，国外学者研究认为复发率与手术熟练程度有关，改良Kugel补片在术者能否正确的平铺放置在腹膜前间隙是是决定术后复发的主要因素[10]。

本组患者巨大疝6例，其中3例患者斜疝疝囊较大，术中盲目追求完整从精索上剥离疝囊，精索过度牵拉，导致精索缺血及渗血，术后容易发生血清肿，本组血清肿发生3例，发生率为4.41%。笔者认为如果斜疝疝囊较大，则将疝囊于颈部横断，不必强行完整剥离疝囊，远侧断端彻底止血后旷置，近端予缝扎，但不要求高位缝扎；如疝囊较小，则予完整游离而不必切开，打开腹横筋膜后将疝囊直接回纳入腹膜前间隙。术中缝合改良Kugel上层补片开口时切勿精索卡压过紧，至少大于一指尖宽，因为术中精索牵拉过度，术后容易炎症水肿，易形成精索静脉血栓，精索卡压过紧将进一步导致精索缺血坏死，术后阴囊肿胀及血肿可能性增大，本组阴囊肿胀发生率3例，均为巨大疝，发生率为4.41%。

本组患者1例发生腹膜前血肿，发生率为1.47%，该例为老年巨大疝患者，病程较长，分离腹膜前间隙时分离面大，范围广，术中广泛渗血所致。笔者认为腹膜前间隙的创立及补片正确放置是改良Kugel手术的关键，应该注意以下几点：（1）正确进入腹膜前间隙后，应该于腹壁下血管深面分离，使补片放置在精索和腹膜之间，使精索腹壁化。（2）分离腹膜前间隙的过程中可用纱布填塞推离，结合手指分离等钝性分离方法，必要时直视下锐性分离，分离时应尽量避免撕破腹膜。应仔细检查腹膜，如果腹膜破损必须予以缝合，防止补片与腹腔脏器接触，导致腹痛、肠粘连及肠管破裂等可能。（3）操作过程中应找对腹膜前间隙的解剖层面，切勿粗暴操作，避免腹壁下血管及髂血管的损伤，如果发生细小渗血，注意尽量直视下彻底止血。如果放置完补片后，发现腹膜前仍有渗血，建议置一负压引流管于补片前方加强引流，48 h内予以拔除，放置过久有可能外源性细菌经过引流管引起补片感染。（4）放置改良Kugel补片的过程中，应避免补片卷曲，保证其充分展平，覆盖有效位置，以降低术后复发的可能。（5）腹膜前间隙的分离范围内侧应达腹直肌后侧、内下侧至耻骨联合后面、外上缘超出疝环3 cm左右、下缘至耻骨梳韧带以下。经充分游离后，游离间隙范围应完全覆盖直疝三角、内环及股环口。

本组患者術后无慢性疼痛发生。改良Kugel为前入路腹膜前无张力修补术，处理疝囊时需要解剖精索。笔者认为置入改良Kugel上层补片时应注意远离髂腹股沟神经、髂腹下神经及生殖股神经，切勿缝合到神经，以减少术后慢性疼痛的发生率。

本组患者采用椎管内麻醉或全麻，局麻对于有内科相关疾病及高龄患者有优势[11]。有报道称对中青年男性患者可在局麻下完成[12]。但笔者认为在做腹膜前间隙游离时，分离面较大，局麻效果不理想，患者不够耐受，手术难度大，本组病例未实施。

总之，前入路改良Kugel修补术具有无张力及全腹股沟区修补的特点，覆盖了腹股沟区的所有缺损可能发生的部位，真正修补了耻骨肌孔。该手术术后恢复快、并发症少、复发率低，值得在临床广泛推广。

参考文獻

[1]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝诊疗指南 （2014年版）[J].中国实用外科杂志，2014，52（6）：484-486.

[2] Awad S S，Fagan S P.Current approaches to inguinal hemia repair[J].Am J Surg，2004（188）：9S-16S.

[3] Lichtenstein I L，Shulman A G，Amid P K，et al.Thetension-free hernioplasty[J].Am J Surg，1989，157（2）：188-193.

[4]严聪，吴雄辉，严冰，等.传统疝修补术与平片无张力疝修补术治疗腹股沟疝的对比性临床研究[J].中国医学创新，2016，13（27）：98-101.

[5]汪鑫，汪岩，贾玉龙，等.疝环充填式腹股沟疝修补术后复发的临床分析及局部麻醉下再手术方法[J/OL].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2015，9（5）：405-406.

[6]赵勇，王淼，江守军，等.改良Kugel补片无张力疝修补术278例临床疗效分析[J].中国实用医药，2016，11（21）：24-25.

[7] Kugel R D.Minimally invasive， nonlaparoscopic preperit oneal， and sutureless， inguinal herniorrhaphy[J].Am J Surg，1999，178（4）：298-302.

[8] Grassi N，Cipolla C，Torcivia A，et al.Gastrointestinal stromal tumour of the rectum：report of a case and review of literature[J].World J Gastroenterol，2008，14（8）：1302-1304.

[9] Kugel R D.Kugel repair for groin heroins[J].Sarg Clin North Am，2003，83（5）：1119-1139.

[10] Schroder D M，Lloyd L R，Boccaccio J E，et al.Inguinal hernia recurrence following preperotoneal Kugel patch repair[J].Amsurg，2004，70（2）： 132-136.

[11]邢国圣，张俊晶，任建军，等.局部麻醉腹股沟疝无张力修补术在老年患者治疗中的体会[J].中国普外基础与临床杂志，2016，23（7）：858-860.

[12]王晓明，王明刚，杨硕，等.局部麻醉下改良Kugel无张力疝修补术治疗中青年男性腹股沟疝[J/OL].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2015，9（1）：23-25.

（收稿日期：2017-08-03）