局麻下无张力修补术治疗腹股沟疝在基层医院的应用体会

刘俊章

【摘要】 目的 总结局部麻醉（局麻）下无张力修补术治疗腹股沟疝的经验， 探讨基层医院提高老年腹股沟疝治疗效果和降低不良反应的方法。方法 85例腹股沟疝患者， 均行局麻下无张力修补术， 观察和记录患者术中手术时间及术后的住院时间、并发症情况及治疗费用和恢复情况。结果 局麻下无张力修补术手术适应证宽， 平均手术时间单侧为45 min， 平均住院时间为3.35 d， 术中麻醉效果好， 术后早下床、早进食， 疼痛轻， 无尿潴留发生。结论 局麻下无张力修补术用于腹股沟疝临床疗效确切， 具有安全性高、操作简单、恢复时间短和治疗费用低等优点， 在基层医院值得推广。

【关键词】 腹股沟疝；无张力修补术；局部麻醉

腹股沟疝是常见病， 好发于老年人群。迄今治疗腹股沟疝最有效的方法是手术， 传统的方法是疝囊高位结扎和疝修补术， 而无张力修补术是近年来较盛行的疝修补方式。本院于2008年开始开展无张力修补术治疗腹股沟疝， 较传统手术方式总体治疗效果有明显提高， 自2012年底引进局麻下无张力腹股沟疝修补术， 临床效果确切、满意， 现将体会报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本院2012年11月～2015年6月收治的腹股沟疝患者85例， 其中男80例， 女5例。年龄最小35岁， 最大82 岁。斜疝67例， 直疝15例， 股疝3例。伴发心脑血管疾病11 例， 老年慢性支气管炎13例， 前列腺增生5例， 糖尿病3例， 长期口服抗凝剂2例， 肺气肿2例。

1. 2 方法 所有患者均给予局麻下无张力修补术治疗。麻醉方法：术前30 min给予肌内注射哌替啶50 mg， 于1%利多卡因40 ml中加入2滴肾上腺素配制成局部麻醉药， 倒入小杯备用。采用5 ml注射器吸取麻醉药先于切口线上进行皮下浸润麻醉， 然后外环口向耻骨联合方向及同侧耻骨结节处注入麻醉药约5 ml， 在切开腹外斜肌腱膜之前在腱膜下注入麻醉药3～5 ml， 分离疝囊时在精索内疝囊和输精管之间再注入麻醉药2～3 ml[1]。

手术方式：手术切口选择平行于腹股沟韧带内上方切口， 相当于内环口和外环口之间长约5 cm（术前先画切口线）。逐层切开皮肤、皮下组织， 剪开腹外斜肌腱膜， 显露腹股沟管， 分离提睾肌， 游离精索（女性为子宫圆韧带）， 于精索内侧找到疝囊， 如有疝内容物， 将其返还， 仔细将疝囊从精索上分离， 小的疝囊直接分离至疝囊颈部， 大的疝囊从中间横断， 远端充分止血后旷置， 近端关闭成小疝囊还纳入腹腔内。采用聚丙烯网塞和网片， 将花瓣状网塞直接填充内环口（若为直疝， 游离疝囊后， 网塞置入直疝三角）。嘱患者咳嗽， 证实网塞已顶住内环口， 用数针缝线将网塞花瓣周边缝合在疝环周围， 然后用平片平铺于精索后方， 覆盖范围从耻骨结节内面至内环上方及腹股沟韧带至联合肌腱上， 在相当于内环处， 将补片剪1个缺口， 容纳精索通过， 于精索上方将缺口两侧补片缝合1 针， 将平片分别缝合固定于联合腱、腹股沟韧带及耻骨结节内侧。间断缝合腹外斜肌腱膜， 使外环口能容一指尖。予可吸收缝线间断缝合皮下组织及皮内缝合关闭切口， 术后免拆线。

2 结果

85例患者在手术过程中， 麻醉镇痛效果良好， 极个别痛感明显者在牵拉精索时诉疼痛不适， 但能耐受。术后切口疼痛轻微， 一般镇痛药物可以控制。手术之后， 就可立即下床活动及进食， 无尿潴留发生， 无切口感染。最长105 min（为双侧疝）， 最短25 min，平均手术时间45min， ， 最长8 d， 最短2 d， 平均住院时间为3.35 d。术后切口周围短期（3个月内）刺痛感2例， 不过程度较轻， 阴囊水肿7例， 皮下小面积瘀斑3例， 经过相应的对症处理治疗之后， 患者得到了痊愈。患术后随访患者6个月～1年， 无一例患者出现复发现象。

3 讨论

腹股沟疝是外科常见病、多发病， 而老年人腹股沟疝属于后天获得性疝， 是老年人的常见病之一。老年患者常常合并有长期的高血压病史、慢性阻塞性肺疾病病史、冠心病和心律失常病史、糖尿病史或长期服用抗凝剂。随着老龄化社会的进展， 在临床上80岁以上的腹股沟疝病患者常见[2]。采用局麻下进行腹股沟疝修补术， 对老年患者的重要器官功能干预降至最低。因为不影响患者的运动和膀胱功能， 所以既可降低麻醉意外风险， 又避免了全身麻醉或局麻所引起尿潴留等并发症， 可有效降低麻醉所带来的治疗费用的升高[3]。同时术前、术后不需禁食， 不用放置尿管， 术后仅需少量输液， 节省医药费用。

在局麻下无张力修补术中， 应强调注意以下几点：①麻醉：术前30 min给予肌内注射哌替啶50 mg， 加强术中镇痛效果；分层次直视下麻醉， 避免副损伤；麻醉药中可加用肾上腺素， 以延长药效， 减轻局麻药的毒性反应， 同时有局部止血效果。②严格无菌操作及充分止血， 因为聚丙烯材料虽然组织相容性良好， 但毕竟是异物， 一旦感染后果严重， 避免术后感染、伤口积液或血肿等并发症十分重要。③为减少因剥离疝囊时创面出血及术后切口积液或血肿风险， 大疝囊可予横断， 使大疝囊变成小疝囊[4]。近端疝囊重建时要缝合确实， 远端疝囊要充分止血并将断口切开旷置， 以防止粘连再形成囊肿。④平片修剪成适当大小， 在耻骨结节浅面内侧、腹股沟韧带及联合腱这三点要充分固定， 中间部分充分展平， 这是重要的修补操作。

综上所述， 局麻下无张力修补术具有简便、安全、复发率低， 并发症少， 术后恢复快， 住院时间短， 费用低等优点， 很好地解决了基层医院麻醉科技术力量薄弱及群众普遍存在的陪护难的问题， 而基层医院或社区中心进行治疗， 医保、农保报账比例高， 进一步减轻了群众医疗负担， 值得在基层医院推广。

参考文献

[1]彭林， 万进， 王志度. 局麻下个体化无张力疝修补手术的临床应用 （附360例对照研究）. 中华普通外科学文献（电子版）， 2007， 4（2）：109-111.

[2]郑涛， 朱雷明. 局麻下腹膜前腹股沟疝无张力修补术在高龄患者应用评价. 中华疝和腹壁外科杂志 （电子版）， 2013， 7（3）：64-67.

[3]王连鹏， 潘振龙. 局部麻醉下无张力疝修补术治疗老年人腹股沟疝 56 例临床分析. 中华老年医学杂志， 2010， 29（12）：1012-1013.

[4]刘昶， 李金松， 王东， 等. 腹股沟疝无张力修补术后迟发性补片深部感染伴侵袭性阑尾瘘. 中国实用外科杂志， 2012， 32（6）： 508-510.

[收稿日期：2016-02-02]