皮肤Rosai⁃Dorfman病临床表现及组织病理学特征分析

张德志　普雄明　于世荣　丁媛　康晓静

830001乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院皮肤性病科

Rosai⁃Dorfman 病（Rosai⁃Dorfman disease，RDD）又称窦组织细胞增多症伴巨大淋巴结病（sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy，SHML），是一种良性特发性增生性疾病，病因尚不明了。皮肤是淋巴结外最常累及的器官，据报道有11%的病例伴有皮肤受累，但仅有皮肤损害而无淋巴结及其他系统损害的原发性皮肤Rosai⁃Dorfman病（cutaneous Rosai⁃Dorfman disease，CRDD）相对少见，至今世界文献报道近300例，以亚洲多见［1⁃5］。我们分析近10年来收集的20例CRDD患者的临床皮损形态、组织病理学特征及随访情况，以期减少误诊率和漏诊率。

临床资料

1.一般资料：新疆维吾尔自治区人民医院皮肤性病科2006—2016年间共诊断CRDD 20例，其中男9例，女11例；平均年龄45.45岁（14～75岁），中位年龄44岁；诊断前病程0.5～60个月。

2.皮损数量和分布：20例中，多发皮损11例，单发皮损9例。按解剖部位分为单个解剖部位受累（限于1个解剖部位）16例，多个解剖部位受累（≥2个解剖部位）4例，合计24处受累，其中头面部13处，背部4处，下肢3处，上肢2处，颈部、腰部各1处。

3.皮损形态与自觉症状：本组病例中，5例患者皮损伴轻度瘙痒或偶感瘙痒，15例无明显自觉症状。根据Kong等［4］的皮损形态分类依据，24处皮损分为：①丘疹结节型10处（41.67%），多表现为簇集或散在卫星分布的直径0.1～0.5 cm丘疹、结节（图1A），其中2例皮损突出皮面呈半球状结节，直径0.5～1.5 cm；皮损呈黄红色、暗红色或淡褐色等；②浸润斑块型12处（50.00%），表现为直径1.5～10 cm的红色斑块，呈圆钝或扁平状，浸润感明显，表面光滑而凹凸不平，表面和周围可散在直径0.2～0.5 cm的黄红色丘疹（图1B）；③肿瘤样型：2处（8.33%），分别位于左面颊部和左眉弓，为单个孤立隆起于皮面的半球状肿块，直径1.6 cm，淡红色，表面呈橘皮样外观（图1C）。20例中，皮损单纯表现为丘疹结节型6例、浸润斑块型7例、肿瘤样型1例，皮损表现为混合型6例，其中5例为丘疹结节型/浸润斑块型（图2），1例为浸润斑块型/肿瘤样型。

4.浅表淋巴结检查：20例患者浅表淋巴结均未见明显肿大。

5.治疗与随访：20例患者中，随访13例，失访7例。随访的13例患者随访期6～56个月。2例手术切除后痊愈，未见复发。9例患者不规则口服泼尼松5～20 mg/d，并辅以口服沙利度胺50 mg日3次、雷公藤多甙20 mg日3次、羟氯喹100 mg日2次或利福平200 mg日1次等治疗，其中7例在6～18个月后皮损完全消退，无复发，1例在确诊16个月后皮损逐渐变平，颜色变淡，1例在确诊24个月后皮损维持原状。2例在确诊后未接受治疗，其中1例在确诊22个月后随访，皮损面积缩小，丘疹数量减少；1例在确诊56个月后皮损仍维持原状。

皮损组织病理学检查

1.常规HE染色：24处皮损中，17处病变累及真皮全层，其中13处侵入脂肪层；6处仅累及真皮浅中层，1处仅累及真皮深层及脂肪层。镜下可见大量的炎症细胞呈弥漫性、结节状或片状浸润，形成明显的深染区和淡染区。深染区由大量淋巴细胞、浆细胞及数量不一的中性粒细胞或嗜酸性粒细胞等炎症细胞浸润组成，其间的淡染区由散在或簇状分布的组织细胞组成，呈星空样改变（图3）。2处组织细胞围绕血管、附属器或在胶原束间浸润。组织细胞体积较大，呈卵圆形或多边形，细胞界限常不清楚，胞质丰富呈淡嗜酸性，胞质内吞噬有数量不等的淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞等，称之为伸入运动（图4），病变周边胶原间、汗腺或血管周围可见数量不等的浆细胞呈灶状浸润。2例见红细胞外溢，2例见多核巨细胞，1例见部分淋巴细胞核大深染并见核分裂象。1例出现毛囊炎样组织病理学表现，2例出现淋巴滤泡样结构。

2.免疫组化染色：20例CRDD中组织细胞S100蛋白均呈强阳性表达，但胞质内吞噬的淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞未着色。组织细胞CD68阳性表达，CD1a均阴性表达。

3.不同类型皮损的病变累及范围和炎症浸润模式：病变累及真皮层至脂肪层（58.33%），10处仅累及真皮层（41.67%）。炎症浸润模式分为弥漫性浸润和结节状或片状浸润两种，本组18处皮损以弥漫性浸润为主（75.00%），其中2处肿瘤样型皮损均为弥漫性浸润，6处皮损为结节状或片状浸润（25.00%）。见表1。

图1　皮肤Rosai⁃Dorfman病3种皮损形态　1A：丘疹结节型：右面颊部簇集分布直径0.1～0.5 cm至绿豆大小的淡红色、黄红色丘疹；1B：浸润斑块型：左颧部突出皮面的浸润性红色斑块，表面光滑而凹凸不平，边缘不规则，周围可见数个直径0.5 cm淡红色丘疹；1C：肿瘤样型：左眉弓外生性红色半球状肿块，表面散在米粒大小丘疹伴少许鳞屑，边缘可见一直径0.5 cm肤色丘疹　

图2　丘疹结节型/浸润斑块型皮肤Rosai⁃Dorfman病：两侧颧部浸润性淡红色斑，表面覆少许鳞屑，面部、唇部、颈部可见数十个大小不等的暗红色、黄红色丘疹、结节，表面光滑，质韧　

图3真皮内可见大量炎症细胞弥漫性浸润，形成明显的深染区和淡染区。深染区由大量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞等炎症细胞组成，淡染区由散在或片状分布的组织细胞组成，呈星空样改变（HE×40）　

图4　伸入运动　4A：组织细胞胞质内吞噬有大量的淋巴细胞、中性粒细胞及组织碎片等（HE×400）；4B：组织细胞胞质内吞噬有浆细胞（HE×400）

表1　皮肤Rosai⁃Dorfman病不同形态皮损的累及范围、炎症浸润模式

讨　论

RDD最早于1969年由Rosai与Dorfman首次报告，主要表现为无痛性淋巴结肿大，同时也可累及淋巴结外不同部位，甚至单独发生于淋巴结外而不伴有淋巴结肿大。CRDD则是单纯发生于皮肤而无淋巴结累及或其他系统异常。以往文献报道，单独发生在结外的CRDD较为罕见。但是，近年来国内陆续报道近百例，表明本病在我国并非罕见［3⁃8］。CRDD临床上通常表现为孤立或泛发的红褐色丘疹、浸润性斑块或结节。皮损数量不定，常为多灶性，也可单发［9］。皮损受累部位以面部为主，也可发生于躯干、四肢、颈部等［1］。大多数患者皮损进展缓慢，常能部分或完全消退，也可能病程迁延数年。本文报道的20例CRDD患者24处皮损中16处仅累及单个解剖部位，且分布以头面部居多。多数患者无明显自觉症状，仅个别患者有轻度瘙痒或偶有瘙痒感，所有患者浅表淋巴结均未及肿大。本组病例皮损以丘疹结节型和浸润斑块型为主（仅有2例肿瘤样型），6例有不同形态皮损。所有皮损都存在一个共同特征，均可见到粟粒至绿豆大小淡黄色、黄红色小丘疹，散在或簇集分布，或在浸润性斑块、大结节肿块表面呈点缀样散在分布，或在浸润性斑块或大结节周围呈卫星状分布，与文献报道一致［8］。

CRDD最重要的组织病理学特征是，真皮内由淋巴细胞、浆细胞或中性粒细胞等混杂细胞组成的深染区中见到由增生的组织细胞组成的浅染区。该组织细胞体积较大，是正常小淋巴细胞的数倍至数十倍，细胞呈圆形或多边形，多数边界不清，胞质丰富，呈淡嗜伊红染色，细胞核较大。常见伸入运动，即组织细胞胞质中可吞噬有淋巴细胞、浆细胞或中性粒细胞等。免疫组化染色显示组织细胞表达S100蛋白、CD68、波形蛋白，不表达CD1a。本组病例镜下显示，炎症细胞的浸润模式呈弥漫性、结节状或片状，而由淋巴细胞、浆细胞等组成的细胞和镶嵌于其间的组织细胞则形成鲜明的深染区和淡染区，并且浆细胞灶状浸润在所有CRDD病例中也是共性存在。组织细胞呈散在、簇集或片状分布，具有伸入运动的组织细胞均S100强阳性。我们观察发现，组织细胞的数量、分布有时并不一致，当数量分布稀少时则难以寻找和辨认，该组病例中有2例分别经过3次和4次活检才得以明确诊断。从表1看出，尽管不同形态皮损之间的炎症浸润模式没有明显的差异，但炎症浸润模式多数是弥漫性浸润（75.00%），尤其是肿瘤样型皮损病变均为弥漫性浸润。从炎症浸润范围看，本组病例中部分皮损仅累及真皮层，而半数以上皮损累及真皮层至脂肪层。然而，不同的皮损形态的浸润范围有相似之处，而相同的皮损形态浸润范围也不完全一致；因此，病变浸润范围与皮损形态类型之间也无直接关系。总之，不同形态皮损之间的炎症浸润模式和病变浸润范围均无明显的差异。

在诊断CRDD时，应结合临床皮损形态鉴别诊断：①丘疹结节型：常误诊为以丘疹、结节为主要皮损的一系列疾病，如良性头部组织细胞增生病、丘疹性黄瘤、结节病、环状肉芽肿、扁平苔藓、黄色肉芽肿、孢子丝菌病等；②浸润斑块型：常误诊为皮肤淋巴细胞浸润症、假性淋巴瘤、结节病、寻常狼疮、瘤型麻风、Langerhans组织细胞增多症、隆突性皮肤纤维肉瘤等；③肿瘤样型：常误诊为各种良、恶性皮肤肿瘤，如淋巴瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤、皮脂腺瘤等。不论是何种皮损形态，在结合临床皮损形态的基础上，都应该行组织病理学检查，并要注意与组织病理学上以组织细胞浸润为主的一系列疾病鉴别。根据组织细胞浸润特点并结合免疫组化染色结果，诊断CRDD并不难。

CRDD病因不明，目前认为CRDD属于良性自限性疾病，呈慢性过程，预后较好。但是，本病尚无特效疗法和规范的治疗方案，可以选择的治疗方法包括冷冻、手术切除、口服药物、局部放疗及皮损内注射糖皮质激素等［10］。根据病情的严重程度和皮损数量选择治疗方法，对单发、较小的皮损，可选择手术切除；对多发、泛发皮损，并无特定疗效的药物，文献报道口服糖皮质激素、沙利度胺、异维A酸、甲氨蝶呤等有效［11⁃12］。Xia等［13］对2例CRDD给予皮损内注射倍他米松、肌内注射干扰素、口服阿维A等治疗，随访1年皮损未复发。本文13例中，2例手术切除治愈，7例口服醋酸泼尼松片、沙利度胺片等治疗6～18个月后痊愈，1例未经治疗皮损变小。由于本病有自限性，故通过口服药物治疗而痊愈的患者，是否是因药物作用治愈，尚待进一步研究。

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