原发性皮肤CD4阳性小/中T淋巴细胞增殖性疾病一例

柳莉丹　张娇　李锦意　陈永锋

230032合肥，安徽医科大学（柳莉丹）；安徽医科大学广东皮肤病临床学院 南方医科大学皮肤病医院（张娇、李锦意、陈永锋）

患者男，34岁。因右上眼睑红斑、丘疹7年，躯干红斑、鳞屑8个月，于2016年11月来我院就诊。2014年于外院行病理活检示T细胞淋巴瘤，予干扰素α、甲氨蝶呤、甲泼尼龙等治疗，未见好转。8个月前躯干出现散在红斑、鳞屑，未予治疗。既往体健，个人史无特殊，家族中无类似疾病者。

体检：各系统检查无特殊。皮肤科检查：右眶周弥漫性红斑、肿胀，皮温较高，上下眼睑散在粟粒大小丘疹；右眼少量分泌物；躯干散在大小不一的片状红斑，上覆细小鳞屑，Auspitz征阴性。见图1。

实验室检查：血尿粪常规未见异常；甘油三酯6.28mmol/L（参考值0.55～1.7mmol/L，下同），IgA 530 mg/L（700～4 290 mg/L）；IgG、IgM及C3、C4、红细胞沉降率均正常；外周血白细胞形态检查未见异常，总T细胞百分比和总B细胞百分比正常，辅助T细胞/抑制T细胞正常；C反应蛋白、类风湿因子、肌酸激酶、肌酐、总蛋白、白蛋白等水平正常；肿瘤指标筛查无异常。心电图、胸部X线片未见异常。腹部B超示脂肪肝。

图1　患者右侧眶周弥漫红斑、肿胀（图1A），躯干散在红斑，上覆细薄鳞屑（1B）

图2　眼睑皮损病理检查　毛囊周围致密的结节状或弥漫性淋巴细胞浸润，中小淋巴细胞为主，核形不规则，偶见多核巨细胞（2A：HE×40；2B：HE×100）

皮损组织病理检查：眼睑皮损表现为毛囊周围致密的结节状或弥漫性淋巴细胞浸润，以中小淋巴细胞为主，胞核不规则，偶见多核巨细胞（图2）；左腋下皮损表现为棘层灶性海绵水肿，少量淋巴细胞进入表皮；真皮血管、附件周围淋巴细胞、少量嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润。部分细胞轻度异形。腋下皮损免疫组化：白细胞共同抗原（LCA）、Ki67阳性，CD3、CD4阳性，CD2、CD5、CD7部分阳性，CD8、细胞毒颗粒相关蛋白（TIA⁃1）少许细胞阳性，CD30、颗粒酶B、CD20、CD56均阴性。TCR基因重排：TCR⁃B Vβ⁃Jβ阳性。诊断：原发性皮肤CD4阳性小/中T淋巴细胞增殖性疾病。

治疗：给予甲泼尼龙16 mg/d、异维A酸10 mg每日2次口服；躯干皮疹浅层X线照射，外涂盐酸氮芥溶液（50 ml∶10 mg）；眶周皮疹外涂0.1%他克莫司软膏。2周后眶周肿胀基本消退，遗留淡红斑，躯干皮疹色素沉着。目前患者继续随访中。2个月后予甲泼尼龙4 mg/d、胸腺肽10 mg每日3次口服，皮疹控制尚可。

讨论原发性皮肤CD4+小/中多形性T细胞淋巴瘤是一种罕见的克隆性T细胞淋巴增生性疾病，其生物学行为惰性，但因存在细胞异形性及单克隆T细胞群，故其良恶性质尚不明确［1］，曾有人认为其是对某种克隆性刺激的反应性增生，不满足恶性肿瘤的标准。2016年WHO新分类将其修改为“原发性皮肤CD4阳性小/中T淋巴细胞增殖性疾病”［2］。

临床上该病常见于成年人或老年人，也可见于青少年［3］，本例患者为34岁男性。皮损多表现为单个、局限或多发的结节、肿块，主要累及头颈部及躯干上部［1，4］。本例患者初起为眶周局限性红斑、丘疹，病史7年仍局限于眶周，说明其生物学行为惰性，与文献报道相符，但近8个月患者躯干出现散在片状红斑、细薄鳞屑，考虑病情处于活动期，应高度警惕。

组织学上该病肿瘤细胞常无亲表皮性，即使浸润表皮亦极轻微。镜下肿瘤细胞弥漫性分布，以中小CD4+T细胞浸润为主，有时可见多形性大淋巴细胞（所占比例小于30%），胞核常明显增多。免疫组化示肿瘤细胞表达T细胞抗原，常表达CD3、CD4，而不表达CD8和CD30，且一般不表达细胞毒蛋白，大多数病例TCR基因重排示单克隆性［5］。

该病需与其他类型皮肤细胞淋巴瘤相鉴别，尤其是蕈样肉芽肿（MF）。本例腋下皮损组织病理上虽见少量淋巴细胞进入表皮，但未见MF细胞，亦未见Pautrier微脓肿，结合临床、病理及组化表现，排除MF。

该病预后良好，5年生存率为60%～80%［4］，应避免过度化疗，对于单发性局限性皮损，首选早期外科切除，但仍有复发的风险［1，4］，最佳方法还待进一步确定。

［1］Beltraminelli H,Leinweber B,Kerl H et al.Primary cutaneous CD4+small⁃/medium ⁃sized pleomorphic T ⁃cell lymphoma:a cutaneous nodular proliferation of pleomorphic T lymphocytes of undetermined significance?A study of 136 cases［J］.Am J Dermatopathol,2009,31（4）:317⁃322.doi:10.1097/DAD.0b013e 31819f19bb.

［2］Swerdlow SH,Campo E,Pileri SA,et al.The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms［J］.Blood,2016,127（20）:2375⁃2390.doi:10.1182/blood⁃2016⁃01⁃643569.

［3］Kim YC,Vandersteen DP.Primary cutaneous pleomorphic small/medium⁃sized T⁃cell lymphoma in a young man［J］.Br J Dermatol,2001,144（4）:903⁃905.

［4］Grogg KL,Jung S,Erickson LA,et al.Primary cutaneous CD4⁃positive small/medium⁃sized pleomorphic T⁃cell lymphoma:a clonal T⁃cell lymphoproliferative disorder with indolent behavior［J］.Mod Pathol,2008,21（6）:708 ⁃715.doi:10.1038/modpathol.2008.40.

［5］Ma H,Qiu S,Lu R,et al.Methotrexate and etanercept⁃induced primary cutaneous CD4 positive small/medium⁃sized pleomorphic T⁃cell lymphoma［J］.An Bras Dermatol,2016,91（3）:368⁃371.doi:10.1590/abd1806⁃4841.20163875.