Nd：YAG激光治疗老年闭角型青光眼的效果及其对角膜内皮细胞的影响

张万红　焦慧英　吴明东

(天津市泰达医院眼科，天津　300457)

闭角型青光眼(AcG)是眼科常见病证，但早期治疗预后较好〔1〕。Nd：YAG激光具有持续作用时间短，穿透力强，组织热效应低，对周围组织基本无热损伤的优点〔2〕，被证实是治疗瞳孔阻滞的AcG和解剖学窄房角的有效方法〔3〕。Nd：YAG虹膜激光术可以通过制造虹膜周边孔来解除瞳孔阻滞，降低后房压力，加深周边前房，重新开放房角，从而使眼压下降，在很大程度上可以预防青光眼的急性发作〔4〕。YAG虹膜激光术目前在临床上已广泛应用，但国内外学者对于YAG虹膜周边切除术(MSI)对角膜内皮是否有损伤尚未达到共识。同时关于不同激光总能量对角膜内皮细胞损伤相关性影响的研究也十分有限。本文探讨Nd：YAG激光MSI治疗原发性老年AcG的疗效及对角膜内皮细胞损伤的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2010年6月至2013年6月天津市泰达医院眼科Nd：YAG激光MSI治疗AcG患者48例(66只眼)，男17例(28只眼)、女31例(38只眼)；年龄65～76〔平均(70.1±5.6)〕岁。其中急性AcG临床前期或前驱期36只眼，间歇期21只眼，慢性期9只眼。根据术中激光能量不同分为3组：低能量组0～20 mJ 17例，中能量组21～45 mJ 13例和高能量组45 mJ以上18例。采用瑞士 HAAG-STREIT Q-schwind YAG激光治疗仪进行MSI，采用非接触型角膜内皮显微镜(Topcon SP-3000P)测量角膜内皮细胞。选取角膜中央区为统一测量区域，以仪器自身携带的计算机自动分析系统筛选图像清晰的细胞测量相关指标。

1.2研究方法由同一个熟练的眼科医师施行MSI，术中单次激光能量控制在1～2.5 mJ避免单次能量过高。记录MSI过程中所用激光总能量，并根据百分位数计算MSI激光能量值。术前1 h予1%匹罗卡品滴眼缩瞳，0.5%盐酸丙美卡因术前表面麻醉。首先将少许眼膏涂于角膜接触镜(AL)表面，激光孔位置优先置于颞上方或鼻上方隐窝并聚焦最薄部位，若没有隐窝，则选择虹膜纹理疏松、虹膜裂隙或房角较宽的位置。初始激光能量1.0～2.5 mJ，虹膜击穿后降低能量使切孔边缘整齐。术中见到以下特征提示周切孔穿通：①前房出现蘑菇云征；②房水回流征阳性；③前房加深；④裂隙灯下激光孔处可透见桔红色眼底反光。一般使激光孔径扩大至0.5～1.0 mm。术后常规行非甾体消炎眼水抗感染治疗，监测眼压均正常。术前1 h、术后1 w及1个月分别用AL重复对患眼进行角膜内皮细胞的定性及定量观察。由同一操作者检测每例患者3次，取平均值，测量值：瞳孔中央角膜内皮平均细胞面积(AVE)、最大细胞面积(MAX)、最小细胞面积(MIN)、细胞密度(CD)、变异系数(CV)、细胞面积标准差(SD)，测量前先对角膜内皮的仪器进行校正和标准化处理，确保机器的稳定性与准确性。

1.3统计学方法应用Stata10.0软件进行t检验。

2　结　果

2.1低能量组患者YAG激光能量控制在0～20 mJ，术前、术后中央角膜内皮细胞CD及形态差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2中能量组中能量组YAG激光能量控制在21～45 mJ，术前、术后中央的角膜内皮细胞CD及形态差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3高能量组YAG激光能量控制在45 mJ以上，患者激光术前、术后中央角膜内皮细胞CD显著减少(P<0.05)，CV及AVE显著增加(P<0.05)，见表3。

表1　低能量组术前1 h、术后1 w、术后1个月角膜内皮细胞变化

表2　中能量组术前1 h、术后1 w、术后1月角膜内皮细胞变化

表3　高能量组术前1 h、术后1 w、术后1个月角膜内皮细胞变化

与术前比较:1)P<0.05

2.4激光能量与角膜内皮损伤程度关系高能量组总能量的百分位数与1个月后角膜内皮细胞CD呈现负相关(r=-0.67，95%CI：-0.87～0.29；P=0.002)。

3　讨　论

正常角膜处于相对脱水状态是维持其透光的关键，但随着年龄的增加，角膜内皮细胞密度将逐渐降低，其透光度开始下降〔5〕。同时内皮细胞功能受损可致角膜上皮细胞屏障功能降低。有研究显示，当CD值小于500 mm-2时，其代偿功能完全丧失〔6，7〕。Nd：YAG激光属红外光，作用于靶组织后产生电离效应，形成等离子体，借助等离子体迅速膨胀，产生震荡冲击波，以切割靶组织，而不产热，无凝固作用。目前已有许多报道激光治疗对角膜内皮有一定的损害〔3，8〕，且普遍认为激光对角膜内皮细胞损伤由以下3个原因导致：①为激光的局部辐射效应；②为激光形成的震荡波及声效应对角膜内皮的损伤；③为虹膜兴起的色素及碎屑对局部角膜内皮的直接损害。这三方面的损伤均与术中所使用激光能量呈相关性。但亦有学者认为MSI术较为安全，不会对角膜内皮细胞产生较大损伤〔7，9〕。吴越等〔10〕认为角膜内皮距激光焦点的位置越远越安全，1.0 mm是安全距离的界限。因此本文尽量激光位置选择在前房角相对宽处，对于前房极浅甚至周边前房基本消失的患者，本文用角膜接触镜压迫，加深局部前房，以减少因距离过近导致的对角膜内皮的直接损伤。相关研究提示在中、低能量Nd：YAG激光对老年患者角膜内皮细胞无明显损伤但激光总能量高于45 mJ以上时，激光的局部辐射效应及爆破效应对老年患者角膜内皮细胞造成显著损伤〔11〕。综上，高能量的激光将对老年患者角膜内皮细胞具有损害作用，因此在击穿虹膜的同时，需尽可能降低激光的总能量，对于一次性打通有困难的患者，可分次进行，从而避免或减少对角膜内皮的损伤，提高YAG激光虹膜周切术在临床应用中的安全性。

1吴娜，张蕊.青光眼合并白内障患者联合手术后眼表泪膜变化临床观察〔J〕.山东医药，2014;54(2)：75-7.

2邱宏亮.脉冲Nd：YAG激光治疗糖尿病性牙周炎的疗效观察〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2011;33(9)：718-9.

3Alp MN，Yarangumeli A，Koz OG，etal.Nd：YAG laser goniopuncture in viscocanalostomy：penetration in non-penetrating glaucoma surgery〔J〕.Int Ophthalmol，2010;30(3)：245-52.

4Singh P,Rijal AP.Effectivity of Nd Yag PI in treatment of acute primary angle closure glaucoma〔J〕.Nepal Med Coll J,2014;16(1):45-9.

5Gipson IK.Age-related changes and diseases of the ocular surface and cornea〔J〕.Invest Ophthalmol Vis Sci,2013;54(14):48-53.

6Joyce NC.Proliferative capacity of corneal endothelial cells〔J〕.Exp Eye Res,2012;95(1):16-23.

7Arriola-Villalobos P，Iglesias-Lodares I，Diaz-Valle D，etal.Pupillary block acute glaucoma due to acrylic intraocular lens posteriordislocation after Nd：YAG capsulotomy〔J〕.Arch Soc Esp Oftalmol，2011;86(9)：300-2.

8Malukiewicz G，Stafiej J.Malignant glaucoma and central retinal vein occlusion after Nd：YAG laserposterior capsulotomy〔J〕.Klin Oczna，2011;113(7)：254-7.

9Ahmed M.Management of intermittent angle closure glaucoma with Nd：YAG laser iridotomy asa primary procedure〔J〕.J Coll Phys Surg Pak，2006;16(12)：764-7.

10吴越，王育文，袁建树，等.应用Nd：YAG激光行虹膜周边切开术对角膜内皮细胞影响的临床观察〔J〕.中国眼耳鼻喉科杂志，2012;12(2)：92-4.

11Zalta AH，Boyle NS，Zalta AK.Silicone oil pupillary block：an exception to combined argon-Nd：YAG laseriridotomy success in angle-closure glaucoma〔J〕.Arch Ophthalmol，2007;125(7)：883-8.