针刺联合右美托咪定在颈丛阻滞甲状腺切除术中的应用

赵滨滨　张丹琦　孙　莹　王　丰　张素冰

(黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江　哈尔滨　150040)

颈丛神经阻滞因操作简单、麻醉费用低、患者术中可配合发音、术后恢复快等优点被广泛应用于甲状腺手术，但颈丛神经阻滞后会出现血压升高、心率增快，常伴有阻滞不全镇痛效果不佳等现象〔1〕。因此应适当辅以镇静甚至镇痛药物。右美托咪定是一种高选择性肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛和镇静的作用，能有效消除患者手术疼痛和不适〔2〕。但为了效果稳定，术中需持续给药并始终注意防止出现心动过缓、低血压及上呼吸道梗阻等情况。本研究观察针刺联合右美托咪定在颈丛神经阻滞甲状腺切除术中稳定血流动力学及镇静的作用。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2016年6月至2017年6月于黑龙江中医药附属第一医院进行颈丛阻滞单侧甲状腺次全切除术患者60例，按照手术时间的先后顺序随机分为对照组和试验组各30例。对照组与试验组性别(男/女：16/14 vs 13/17例)、年龄〔(50.51±12.19)vs(49.97±9.53)岁〕、体质量〔(60.97±8.91)vs(62.41±8.89)kg〕、肿物大小(<3 cm 6 vs 5例，3～5 cm 11 vs 12例，6～7 cm 13 vs 13例)、手术时间〔(74.43±11.91)vs (75.23±12.36)min〕、美国麻醉医师协会(ASA)分级(Ⅰ级26 vs 25例，Ⅱ级4 vs 5例)比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)符合甲状腺手术指征;(2)麻醉前评估ASA分级为Ⅰ、Ⅱ级;(3)超声显示甲状腺肿≤7 cm；(4)无其他合并疾病；(5)神志清楚并自愿参加本研究。排除标准：(1)未按试验方案完成试验者；(2)甲状腺癌症患者；(3)凝血功能异常者。剔除标准：(1)术中改变麻醉方式者；(2)针刺出现晕针者。

1.2方法入室后监测无创血压(NiBP)及脉搏氧饱和度(SpO2)、HR、心电图(ECG)，开放静脉通道，进行颈深丛和颈浅丛神经阻滞，将1%罗哌卡因10 ml+2%利多卡因20 ml+0.9%生理盐水10 ml混匀，患侧颈深丛注入混匀药液5～7 ml、颈浅丛注入混匀药液15 ml；对侧颈浅丛神经注入混匀药液15 ml进行阻滞。麻醉20 min后手术开始。对照组麻醉结束后右美托咪定200 μg加入0.9%生理盐水稀释至50 ml，微量泵静脉0.5 μg/kg泵入，15 min内注射完；试验组在对照组基础上于麻醉后立即采用双侧内关、合谷、曲池经皮电刺激，频率100 Hz，电流强度起始2 mA，最大到4 mA 。诱导20 min后开始手术，至手术结束停止刺激。

1.3观察指标比较两组麻醉前(T0)、阻滞后10 min(T1)、切皮时(T2)、切甲状腺上极时(T3)、缝合皮肤时(T4)平均动脉压(MAP)、HR及镇静得分。Ramsay 镇静评分〔3〕1分：患者焦虑和(或)激动不安；2分：患者平静合作,具有定向力；3分:仅对指令有反应； 4分:患者入睡,轻扣眉间或大声呼唤反应敏捷；5分:患者入睡,轻扣眉间或大声呼唤反应迟钝；6分:对刺激无反应。其中2～4分镇静满意,5～6分镇静过度。

1.4统计分析采用SPSS18.0统计学软件进行t检验。

2　结　果

两组在 T0 与 T1、T2时点 MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，镇静得分差异有统计学意义(P<0.05)。两组T0时与T3、T4时MAP、HR比较差异有统计学意义(P<0.05)，镇静得分差异无统计学意义(P>0.05)。对照组在 T2、T3、T4时MAP、HR、镇静得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，试验组差异无统计学意义(P>0.05)；两组MAP、HR、镇静得分在T2时点比较差异无统计学意义(P>0.05)，在T3、T4时点比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　两组各时点 MAP、HR、镇静得分比较

与T0比较:1)P<0.05;;与T2比较:2)P<0.05;与T3比较:3)P<0.05;与对照组比较:4)P<0.05

3　讨　论

颈丛神经阻滞麻醉可使患者术中处于较清醒状态，便于及时观察患者发声情况，避免喉上神经损伤和喉返神经损伤〔4，5〕。但颈丛神经阻滞麻醉行甲状腺手术除了易出现牵拉气管不适或镇痛不完全，还会引起血流动力学变化。因为手术操作直接挤压甲状腺，使甲状腺素释放至血液中增多〔6〕。同时因甲状腺手术患者常因恐惧和焦虑造成交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加〔7〕，导致血压升高和HR增快，最终增加心脏病或高血压患者危险性。

右美托咪定具有较强的镇静、镇痛效果。因其产生的镇静部位不在大脑皮质，所以能够“清醒镇静”，即患者在睡眠状态易被唤醒，便于甲状腺手术术中医生检查有无神经损伤的发生〔8〕。同时右美托咪定可阻断交感神经活性，有效缓解患者紧张和焦虑等不良情绪，降低血液中儿茶酚胺含量等，从而维持患者血液流动力学稳定性〔9〕。

针刺被广泛应用于临床，对维持机体平衡具有一定的双向调节作用，当机体交感神经兴奋，针刺可增强中枢系统及自主神经系统对机体的调节及控制作用，诱导交感神经兴奋下降，兴奋迷走神经，扩张血管并减少外周阻力，从而降低血压、减缓HR及减少心肌耗氧量〔10〕。中医经络学认为，内关穴属于手厥阴心包经穴，具有镇静、保护心脏、降血压及缓慢HR作用〔11〕。合谷穴和曲池穴均属于手阳明大肠经穴，可维持气血通畅，颈部镇痛作用较好并可阻滞生理紊乱。研究表明三穴配合应用对中枢神经内源性阿片肽释放与合成具有一定的影响，可增强机体内环境稳定性，缓解颈丛阻滞所致心血管反应〔12〕。

本研究显示，右美托咪定和针刺联合右美托咪定均能有效维持血压、HR平稳并发挥镇静作用。随着手术时间的延长药效降低，使患者疼痛加重进而血压上升，HR加快并产生焦虑情绪；但由于电针刺激作用更直接且具有持续性，所以针刺联合右美托咪定效果更突出。

1裴东亮，姜玉海，李庆阳，等 .右美托咪啶辅助颈丛神经阻滞对甲状腺手术术后恶心呕吐的影响〔J〕.中国医药导刊，2013;15(11)：1850-1.

2Rybachkov VV，Teviashov AV，Rossoshanskaia EI，etal. Evaluation of long-term results of surgical treatment of thyroid's diseases〔J〕.Khirurgiia (Mosk)，2014;20(6):21-4.

3王丽萍，陈国忠.右美托咪啶与异丙酚镇静下允许性高碳酸血症患者颅内压及脑氧代谢的比较〔J〕.中华麻醉学杂志，2011;31(4):397-400.

4陈艳香.右美托咪定联合氟比洛芬对甲状腺腺瘤切除术的镇痛效果、舒适度及安全性〔J〕.实用临床医药杂志，2014;18(11)：127-9.

5何绮霞，卢燕，顾晓霞，等.预注右美托咪定对甲状腺手术全麻苏醒期肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响〔J〕.实用医学杂志，2015;31(1)：125-7.

6Friedrich C，Ulmer C，Rieber F，etal. Safety analysis of vagal nerve stimulation for continuous nerve monitoring during thyroid surgery〔J〕.Laryngoscope，2012;122(9):1979-87.

7张会，孟凡民，张加强，等.右美托咪定复合七氟醚和瑞芬太尼在甲状腺肿瘤患者无肌松药气管插管中的应用〔J〕.中华实用诊断与治疗杂志，2013;27(10):979-80.

8董文芳，曹仲文，陆建华，等.右美托咪定对瑞芬太尼致甲状腺手术患者术后痛觉过敏的影响〔J〕.国际麻醉学与复苏杂志，2014;35(7):598-602.

9马武华，黎玉辉，高晓秋，等.不同频率电针辅助麻醉对甲状腺手术应激反应的影响〔J〕.中国针灸，2010;30(10):849-52.

10杨德志.针刺麻醉复合靶控输注丙泊酚瑞芬太尼用于甲状腺手术临床观察〔J〕.中国中医急症，2013;22(2):296-7.

11张彩举，杨帆，李熳，等.电针复合颈丛阻滞对甲状腺手术病人应激反应的影响〔J〕.针刺研究，2013;38(1):2375-6.

12杨德志.经皮穴位针刺麻醉用于颈部手术临床观察〔J〕.中国中医急症，2013;22(4):620-1.