肝动脉化疗栓塞联合CT引导下射频消融序贯治疗老年原发性肝癌的临床疗效

颜　兵　尤　锦　王玉群

(浙江新安国际医院放射科，浙江　嘉兴　314300)

临床对于原发性肝癌的治疗方法主要依据患者疾病分期及基本状况选择不同干预方式〔1～3〕。影像学引导下经皮射频消融术(RFA)、肝动脉栓塞化疗(TACE) 及外科手术均是目前原发性肝癌的标准治疗手段〔4〕。对于老年性患者而言，传统手术术式应激性创伤过大，术后并发症较多，一般不作为首选推荐。RFA及TACE为近年来广泛应用于原发性肝癌的微创治疗手段〔5〕。RFA 治疗能够完全灭活小肝癌病灶，但对于部分肝硬化结节与肝癌结节患者病灶在CT引导下也难以辨别。TACE可灭活大部分病灶同时精确定位残留活性病灶，二者联合应用互取所长。本研究观察TACE联合RFA对老年原发性肝癌的临床疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究经伦理委员会批准，全部病例选自浙江新安国际医院2010年1月至2014年12月收治入院的老年原发性肝癌患者144例，随机分为观察组和对照组，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：符合原发性肝癌诊断标准，影像学检查显示单个肿瘤直径≤5 cm；多发肿瘤个数≤3个，单个瘤体最大直径≤3 cm，无明显大血管、胆管浸润，无肝外转移患者；无法接受手术治疗或患者本人不接受手术治疗患者；自愿参与试验并签署知情同意书患者；肿瘤TNM分期为Ⅲ期或Ⅳ期患者；预计生存期大于3个月患者。排除标准：门脉癌栓或远处转移患者；免疫抑制或严重骨髓抑制患者；TACE及RFA手术禁忌证患者。

1.2方法对照组采用CT-RFA治疗；观察组采用TACE联合CT-RFA治疗，先行TACE治疗，30 d后再行CT-RFA治疗。TACE：仪器选择：数字减影血管造影(DSA)-GE INNOVA 3100。化疗药物选择：氟尿嘧啶、表柔比星、丝裂霉素和顺铂。患者取仰卧位，采用 Seldinger穿刺法在造影导引下经右侧股动脉途径进入肝总动脉。碘化油造影注射频率可选择4～6 ml/s，注射剂量：20 ml，具体情况需参考患者肿瘤大小及门脉直径情况判断。取像速度：1帧/s；取像时间：15 s。进行后前位投照及右前斜位30°投照造影观察肿瘤的位置、直径大小、数量及供血情况。栓塞剂量根据肿瘤具体情况选择，术后观察碘化油栓塞沉积情况判断是否需要补充栓塞剂。CT-RFA：仪器选择：韩国 STAR MED RFA。术前CT 平扫确定碘油聚集病灶。手术操作中患者全程心电监护，密切关注生命体征变化。体位：根据患者肿瘤具体位置选择仰卧、侧卧位或者俯卧位；常规消毒铺巾，应用2%利多卡因局麻。进针角度、深度、方向：根据病灶位置大小由操作医生判断。根据CT扫描结果慢慢调整进针角度，将17G 射频消融针逐步进针至病灶中心位置，根据患者活性病灶大小、肿瘤数量及位置确定消融的功率和时间。手术结束后通过CT 增强扫描观察消融区情况。若CT结果显示患者消融区呈低密度，未见强化，范围足够完全覆盖肿瘤标明手术成功。手术结束后观察患者身体情况，密切关注患者有无气胸、 腹腔出血等问题发生。一旦出现手术并发症等问题予对症治疗。

表1　两组一般资料比较

1.3临床疗效及评价标准手术治疗4 w后，评价两组患者临床疗效情况。临床疗效评价标准参考世界卫生组织(WHO)实体肿瘤治疗近期临床疗效评价标准，分为完全缓解、部分缓解、稳定、进展。完全缓解(CR)：影像学检查证明患者病灶灭活且无新发；部分缓解(PR)：影像学检查证明患者病灶对比治疗前缩小50%以上，且无新发病灶；稳定(SD)：影像学检查证明患者病灶对比治疗前缩小25%～50%，且无新发病灶；进展(PD)：影像学检查证明患者病灶对比治疗前缩小25%以下或发现新发病灶。总有效率=(CR+PR+SD)/总例数×100%。评价指标：采用全自动生化仪检测两组手术前及手术6个月后肝功能情况，包括谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)和总胆红素水平。记录两组手术相关并发症发生情况。

1.4统计学方法采用SPSS17.0软件行t及χ2检验。

2　结　果

2.1两组临床疗效比较手术4 w后评价两组临床疗效，观察组总有效率(88.89%，CR 4例，PR 36例，SD 24例，PD 8例)明显高于对照组(72.22%，CR 2例，PR 25例，SD 25例，PD 20例，χ2=6.38,P=0.011)。

2.2两组手术前后肝功能比较手术前，两组ALT、AST、总胆红素水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月后观察组ALT、AST、总胆红素水平均明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组手术并发症情况比较观察组术后总并发症发生率为80.56%，与对照组(69.44%)比较差异无统计学意义(χ2=1.85,P=0.17)。见表3。

表2　两组手术前后肝功能比较

与同组治疗前比较：1)P<0.05；与对照组治疗后比较：2)P<0.05

表3　两组手术并发症情况比较〔n(%),n=72〕

3　讨　论

原发性肝癌发病原因与肝功能严重受损导致蛋白合成减少有关〔6，7〕。原发性肝癌起病隐匿，晚期患者若未得到合理救治可导致腹水压迫肾脏，出现少尿、血压下降及嗜睡等肾功能受损症状，预后极差〔8〕。研究显示，已处于疾病终末期的肝癌患者平均生存期仅为12 w，保守治疗预后不佳，对于上述患者手术治疗为目前临床治疗首选方式〔9〕。传统原发性肝癌手术治疗方式为肝切除术，切除病灶，该术式创伤大、术后并发症多、术后恢复缓慢，老年体弱患者不作为首选推荐。

RFA 是近年发展较快的微创肝癌治疗手段，具有微创、操作简单、可反复治疗等优点。该方式目前已被众多指南及治疗共识纳入小肝癌一线治疗推荐中〔10〕。对中晚期患者而言，其侵入性较小，疗效确切。CT引导下的RFA主要是根据CT成像引导射频电极经皮下穿刺直接深入至肿瘤组织，发出射频信号，激发组织产生热能使局部温度升高至肿瘤组织不能耐受的温度，灭活癌细胞活性。一般而言肿瘤组织耐热能力较差，温度超过50℃局部组织即可出现凝固，60℃以上肿瘤组织蛋白质及DNA发生变性反应。但需要注意的是局部温度过高超过105℃会对肿瘤周边正常组织造成不良影响，导致正常组织碳化，因此在操作过程中应注意刺激强度控制。除了热刺凝可固肿瘤细胞，RFA热刺激下的肿瘤组织坏死后还可形成了一个保护带，并能一定程度抑制肿瘤的转移〔11〕。CT引导RFA的局限性在于对于CT成像无法显示出的微小肿瘤或位置较为特殊的肿瘤实体，无法探测治疗。Song等〔12〕研究发现，直径≤1 cm的肝脏肿瘤CT的漏诊率约为90%。

TACE 治疗是无法手术切除治疗的大肝癌首选，通过碘油栓塞肿瘤主要供血血管，阻断肿瘤组织局部供血，近期疗效有一定保障。但由于较大的肿瘤组织的血液供应丰富，部分位置为双重供血及侧支循环，TACE 治疗后也可发生肿瘤复发或转移，远期疗效不佳〔13〕。TACE治疗后碘油滞留病灶周围肝实质内，CT成像对数字减影血管造影(DSA)诊断具有极高的灵敏性，因此如患者现行TACE治疗后再配合CT导引RFA治疗，根据碘油沉积准确定位病灶，减少了漏诊情况的发生，能够消除CT检测未发现的微小病灶，通过射频信号刺激进一步灭活肿瘤组织活性，两种治疗手段各取所长，相互弥补〔14，15〕。本研究选择30 d主要是考虑到时间对于碘油滞留在病灶局部的影响，时间过短病灶局部的碘油通常会蔓延到病灶周边正常组织，此刻行CT引导RFA治疗容易造成正常组织的损伤。30 d后CT引导下行RFA治疗时根据患者遗留的肿瘤情况考虑治疗的频率，单发结节肿瘤单次1个位点，每次治疗上限不超过3个位点，避免对患者身体造成过大的负担。本研究手术操作主要的并发症为气胸及肝包膜下出血。出现上述并发症的原因与患者的身体状态有关，原发性肝癌患者通常有肝硬化、凝血功能障碍等问题，手术穿刺过程中轻微创伤对患者就可导致出血。为了避免上述问题，在穿刺过程中进针角度尽量保持与膈肌平行，手术操作选择临床经验丰富的医生操作，避免反复穿刺为患者带来不必要的损伤。

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