高清磁共振评估椎基底动脉粥样硬化斑块在后循环脑梗死预后中的应用

朱银伟　季立标　王国军

(苏州大学附属常熟医院　常熟市第一人民医院神经内科，江苏　常熟　215500)

后循环缺血性脑卒中发病的病理生理机制包括〔1，2〕：①大动脉粥样硬化导致的狭窄甚至闭塞，动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段及基底动脉。②心源性及动脉源性栓塞是最常见的发病机制，栓塞部位常见于椎动脉颅内段和基底动脉远端。③好发于脑干及丘脑的穿支小动脉病变，包括微动脉瘤和小动脉玻璃样变及起始部的粥样硬化病变。后循环缺血性脑卒中急性期死亡率达3%～4%〔3〕，致残率更高。本研究拟使用高分辨磁共振成像(HRMRI)对后循环脑梗死患者的椎基底动脉进行扫描，评估分级其血管内动脉粥样硬化斑块，并结合临床评估量表，研究其对该类患者预后的提示价值。

1　资料与方法

1.1一般资料2015年6月至2017年4月常熟市第一人民医院神经科的45例老年后循环脑梗死患者，本研究经医院伦理委员会批准，患者入组前均签署知情同意书。根据椎-基底动脉粥样硬化斑块的稳定性结果分为稳定型斑块25例(稳定组)与不稳定型斑块20例(不稳定组)。稳定组年龄60～75岁；不稳定组年龄60～75岁。两组性别、年龄、既往患高血压、糖尿病及吸烟史差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。纳入标准：诊断符合中国后循环缺血的专家共识〔4〕后循环脑梗死诊断标准，均经磁共振成像(MRI)证实存在后循环脑梗死。排除标准：合并前循环多发脑梗死患者；病因考虑为心源性栓塞等非动脉粥样硬化患者。

表1　两组临床资料比较(n)

1.2量表评分所有患者就诊时用《椎-基底动脉系统缺血神经功能障碍评价量表》(VBS-INIS)进行评分，并在治疗后作为预后评定工具。该量表的信度和效度已经经过国内专家检测，适合于中国人群〔5〕。

1.3磁共振成像(MRI)检查采用Philips Achieva 3.0 T(荷兰)扫描仪。①常规行头部3D 时间飞跃MRI，主要参数为重复时间27 ms，回波时间6.9 ms，翻转角20°，有效视野24 cm×16 cm，矩阵320 × 256，层厚1.6 mm。②行椎-基底动脉扫描，序列为快速自旋回波T2加权成像，主要参数为重复时间3 000 ms，回波时间50 ms，有效视野13 cm×13 cm，矩阵256 × 256，层厚2 mm；间距0.5 mm，4次信号平均，回波链长度22。

1.4椎基底动脉斑块稳定性分析对斑块进行MRI结果的评价，大脑中动脉尸检结果表明〔6〕，颅内动脉粥样硬化斑块的性质及易损性与冠状动脉类似，针对颅内动脉粥样硬化斑块性质的相关特征分析多基于颈动脉或冠状动脉的MRI斑块信号特征〔7〕。稳定型斑块：①无钙化，管壁厚度基本正常；②血管壁弥漫性增厚或无钙化偏心性小斑块；③有纤维帽及其包裹下的小脂质核心(可疑钙化)斑块。不稳定型斑块：①包含一个大的脂质核心；②有表面缺损、出血或血栓的复杂斑块；③与管壁分离的钙化斑块、没有脂质核心和小钙化点的纤维斑块〔8〕。动脉粥样硬化斑块稳定性评估均由两名有经验的影像科医师共同完成，并得出一致性结论。

1.5治疗患者均未行动静脉溶栓治疗及介入治疗，均予联合抗血小板聚集治疗(阿司匹林 100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d)，阿托伐他汀40 mg，1次/d及其他一致性治疗：清除自由基、早期康复锻炼等。合并高血压患者血压控制在140/90 mmHg以下；合并糖尿病患者空腹血糖控制在4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖<10.0 mmol/L以下。

1.6评估所有患者一致性治疗21 d后再次评估VBS-INIS，病情变化记录与基线期评分差值，病情好转为正值，加重为负值。

1.7统计学方法采用SPSS22.0统计软件进行t、χ2检验。

2　结　果

2.1不稳定型斑块患者MRI见图1。

2.2主要症状以眩晕为主要症状22例(50%)；15例球麻痹症状(33%)；6例复视(13%)；9例意识散失、跌倒(20%)；5例伴有视觉障碍、偏盲(10%)。

2.3两组治疗前后VBS-INIS评分两组评分基线差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组差异有统计学意义(P=0.042)；稳定组治疗前后差异有统计学意义(P=0.008)，不稳定组治疗前后差异无统计学意义(P=0.188)；两组治疗前后差值差异有统计学意义(P=0.006)。见表2。

动脉内斑块与管壁接触边缘较厚，且均有一部分游离于管壁(红线圈出)图1　不稳定型斑块患者MRI

表2　两组治疗前后VBS-INIS评分的比较(分，

3　讨　论

后循环梗死在临床上识别较为困难。本文后循环脑梗死患者主要症状与既往报道符合〔9〕。动脉粥样硬化是后循环梗死最常见的血管病理改变，和前循环相比，后循环血管管径较细，发生粥样硬化斑块时易导致管腔严重狭窄，且治疗效果较差，目前尚没有大样本随机对照研究提供循证依据。因此，对这部分患者进行病因分析、风险分层及预防就显得尤为重要。在椎基底动脉中存在粥样硬化斑块，甚至慢性狭窄时，现行检查手段也不能正确评估斑块的易损性，从而准确提示疾病的进展和预后。因为这些血管成像技术单纯分析管腔内部有无狭窄，不能显示管壁结构。而越来越多的研究证据表明，对管壁结构的分析可能比单纯测定血管狭窄程度更有临床意义〔10〕。

HRMRI技术对动脉粥样硬化斑块的结构及稳定性进行评估逐渐成为热点，该技术在获取图像时通过特殊序列抑制血流信号，可突出血管壁结构及附着于管壁的动脉粥样硬化斑块〔11，12〕。研究发现，HRMRI可清晰地显示颅内动脉的管壁结构，明确斑块大小、组成、性质，最终确定斑块的稳定性，较常规MRA对颅内动脉粥样硬化病变有更好的临床意义〔13〕。一项研究斑块性质与新发缺血性事件相关性的研究结果显示，70%的斑块纤维帽破裂患者及50%的斑块有薄纤维帽患者发生了缺血性事件，而仅有9%的斑块纤维帽完整厚实患者发生了缺血性事件〔14〕。斑块纤维帽薄而不稳定甚至破裂患者发生缺血性脑卒中的风险为纤维帽厚而完整患者的23倍〔15〕。目前，数字减影血管造影(DSA)仍为血管检查的金标准。Klein等〔16〕对HRMRI与DSA进行了对比研究，正中脑桥梗死患者中，65%DSA检查未发现血管明显异常，但77%的患者HRMRI检查发现基底动脉粥样硬化斑块；脑桥内侧梗死患者中接近46%～73%。上述研究多针对前循环，对于该技术在后循环缺血中并无大样本随机对照研究。

综上，应用HRMRI评估椎-基底动脉系统粥样硬化斑块对后循环梗死患者治疗效果及预后有一定预测价值，可作为后循环梗死患者的常规检查方法。

1Lee M，Saver JL，Alger JR，etal.Blood-brain barrier permeability derangements in posteriorcirculation ischemic stroke:Frequency and relation to hemorrhagic transformation〔J〕.J Neurol Sci,2012;313(1/2):142-6.

2Gilberti N，Gamba M，Gosta A，etal．Pure midbrain ischemia and hypoplastic vertebrobasilar circulation〔J〕.Neurol Sci，2014;35(2):259-63．

3Steg PG，Cheong AP.Death is no longer what it used to be〔J〕.Circulation，2014;129(12)：1267-9.

4中国后循环缺血专家共识组.中国后循环缺血的专家共识〔J〕.中华内科杂志，2006;45(9):786-7.

5冀瑞俊,贾建平,孟然,等.椎基底动脉系统缺血神经功能障碍评价量表的编制及信、效度检测〔J〕.脑与神经疾病杂志,2008;16(1):47-50.

6Chen XY，Wong KS，Lain WW，etal．Middle cerebral artery atherescleresis：histological comparison between plaques associated with and not associated with infarot in a postrnortem study〔J〕.Cerebrovasc Dis，2008;25(1/2)：74-80．

7Underhill HR，Yarnykh VL，Hatsukami TS，etal.Carotid plaque morphology and composition:initial comparison between 1.5-and 3.0-T magnetic field strengths〔J〕.Radiology，2008;248(2)：550-60.

8赵登玲，李澄，滕皋军.颅内动脉粥样硬化性狭窄的管壁特征的高分辨率磁共振成像研究进展〔J〕.中华医学杂志，2016;96(47):3848-50.

9姜伟，赵晓峰，孟智宏.后循环缺血的名称演变及治疗进展〔J〕.中国卒中杂志，2013;8(6)：496-500.

10Weber J，Veith P，Jung B，etal.MR angiography at 3 Tesla to assess proximal internal carotid artery stenoses:contrast-enhanced or 3 Dtime-of-flight MR angiography〔J〕?Clin Neuroradiol，2015;25(1)：41-8.

11Bodle JD，Feldmann E，Swartz RH，etal.High-resolution magnetic resonance imaging:an emerging tool for evaluating intracranial arterial disease〔J〕.Stroke，2013；44(1):287-92.

12Sadat U，Teng Z，Young VE，etal.High-resolution magnetic resonance imaging-based biomechanical stress analysis of carotid atheroma:a comparison of single transient ischaemic attack,recurrent transient ischaemic attacks，non-disabling stroke and asymptomatic patient groups〔J〕.Eur J Vasc Endovasc Surg，2011;41(1):83-90.

13李明耀，马宁.颅内动脉粥样硬化斑块高分辨率磁共振成像研究进展〔J〕.中国卒中杂志，2017;12(3):285-90.

14Oppenheim C,Naggara O,Touzé E,etal.High-resolution MR imaging of the cervical arterial wall:what the radiologist needs to know〔J〕.Radiographics,2009;29(5):1413-31.

15Xu X,Ju H,Cai J,etal.High-resolution MR study of the relationship between superficial calcification and the stability of carotid atherosclerotic plaque〔J〕.Int J Cardiovasc Imaging,2010;26(1):143-50.

16Klein IF,Lavallee PC,Mazighi M,etal.Basilar artery atherosclerotic plaques in paramedian and lacunar pontine infarctions a high-resolution MRI study〔J〕.Stroke,2010;41(7):1405-9.