针刺联合滋阴除痹汤防治痛风性关节炎的临床研究*

2018-04-04李中宇

针灸临床杂志 2018年3期

刘　佳，李中宇

(辽宁中医药大学附属第二医院，辽宁沈阳 110034)

痛风特指慢性痛风石疾病和急性特征性关节炎，临床常见尿酸盐肾病以及尿酸性的尿路结石等并发症，与尿酸排泄减少和(或)嘌呤代谢紊乱所致的高尿酸血症直接相关，多由单钠尿酸盐(MSU)沉积所导致，以反复发作性痛风石以及痛风石性的慢性关节炎为主要临床症状，严重可导致肾功能不全以及关节致残[1-2]。近年来，随着社会生活水平的提高，该病的发病率呈上升趋势，严重威胁着人们的健康。高尿酸血症(HUA)是指由于嘌呤代谢紊乱和尿酸代谢障碍导致血尿酸升高的一种现象[3]，是痛风最重要的生化基础，5%～12%的高尿酸血症最终可发展为痛风[4]。因此定期监测血尿酸水平，对患者进行早期干预治疗就显得尤为重要[5-6]。中医学将痛风性关节炎归属于“痹症”“历节”“黄汗”等疾病范畴[7]，认为痛风性关节炎为本虚标实之证，本虚即为肝、脾、肾三脏气血阴阳的亏虚，标实多为湿、热、痰、瘀等[8-10]。本研究通过观察临床疗效、血尿酸浓度、血沉和中医症状积分的改善情况，对针刺联合滋阴除痹汤对防治痛风性关节炎患者的影响进行了观察及评价，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2016年1月—2017年1月收入我院风湿科门诊，诊断为痛风性关节炎患者64例，根据随机数字表随机进行分组，其中实验组32例，男性15例，女性17例，平均年龄(45.67±16.31)岁，患者病程0.5～3年；对照组32例，男性18例，女性14例，平均年龄(44.84±16.22)岁，患者病程1～3年。两组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2　诊断标准

1.2.1西医诊断标准参考1977年美国风湿病协会标准[11]作为痛风性关节炎的诊断标准。下述3项中，具备任何一项即可诊断:(1)特异性尿酸盐结晶体存在于滑囊液中；(2)痛风石可通过偏振光显微镜观察或化学方法，证实含有尿酸盐结晶；(3)①急性关节炎发作频次≥1以上者；②炎症表现达到高峰时限≤1天者；③病变累及单个关节；④病变严重可累及第一跖趾关节；⑤甚者累及跗骨关节；⑥病变关节肿胀或疼痛；⑦病变部位皮肤色泽为深红色；⑧存在可疑痛风石；病发时时关节液微生物培养(-)；⑨影像学显示病变部位非对称性肿胀；骨皮质下囊肿不伴骨质破坏；⑩高尿酸血症。具备上述临床、实验室和影像学检查者10条中6条者。

1.2.2中医诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》[12]制定：痛风肝肾亏虚证主要症状为关节肿痛，局部关节畸形，筋脉拘急，屈伸不利，病久屡发，昼轻夜重，步履艰难，肌肤麻木不仁，腰膝酸软，头晕耳鸣，颧红口干，舌红少苔，脉弦细或细数。

1.3　纳入标准

①患者年龄28～52周岁；②西医诊断标准符合1977年美国风湿病协会标准[11]；③中医诊断标准符合《中医病证诊断疗效标准》[12]；④所有入选患者性别、民族不限；⑤全部患者参与本研究均为自愿且签订知情同意书。

1.4　排除标准

①年龄58周岁以下,72周岁以上；②与中、西医诊断标准不相符合者；③合并白血病围化疗期、肝硬化、肿瘤等继发高尿酸血症者；④合并肝肾、心脑血管等原发性疾病者；⑤有神经、精神疾病，不能完成问卷填写者。

1.5　治疗方法

1.5.1对照组西药常规用药，口服别嘌醇(重庆青阳药业有限公司，国药准字H50021422)0.1 g/次，早晚各1次。2周为1个疗程，研究实施2个疗程。

1.5.2实验组在对照组的基础上加以针刺联合李中宇教授经验方滋阴除痹汤。针刺取穴：阴陵泉、三阴交、太溪、申脉和照海。具体操作：正确选取以上诸穴，对针刺处皮肤进行消毒，毫针(规格：0.30 mm×40 mm，生产批号：20150905，天津医疗器械厂有限公司)直刺阴陵泉、三阴交，进针深度约为15～25 mm，得气后行捻转补法3～5 min。取病侧太溪、申脉、照海，毫针直刺15～20 mm，得气后行捻针补法3～5 min，操作力求实现循经感传、气至病所的治疗目的。每次治疗30 min，每天1次，治疗4周。经验方滋阴除痹汤组成为知母、黄柏、苍术、白术、丹皮各10 g，泽泻、薏米各30 g，黄芪20 g，党参15 g，熟地20 g，山芋、山药各15 g，半夏9 g，陈皮10 g，土茯苓30 g，骨碎补、淫羊藿各20 g，川断15 g，狗脊20 g，生牡蛎30 g，炮山甲6 g，枳实、槟榔、甘草各10 g，水煎服，150 mL/次，2剂/日。2周为1个疗程，治疗2个疗程。

1.6　观察指标及检测方法

1.6.1检测治疗后的临床疗效观察两组患者治疗前后的症状、体征，肝肾亏虚证主要症状为关节肿痛、屈伸不利、肌肤麻木不仁、腰膝酸软、颧红口干等症状,按轻、中、重程度分为3个等级，分别记作1、2、3分，并计算临床疗效总有效率。

1.6.2观察治疗前后患者血尿酸浓度(UA)和血沉(ESR)的改善情况于治疗前后早7点采集空腹患者手臂静脉血，检测患者血尿酸浓度(UA)以及血沉(ESR)。

1.7　疗效判定标准

参照《中医病症诊断疗效标准》[12]中的临床疗效诊断标准，其疗效标准为：显效：①中医症状积分降低≥60%；②血尿酸浓度降低≥20%；③血沉降低≥20%。有效：①中医症状积分降低≥30%；②血尿酸浓度降低≥10%；③血沉降低≥10%。无效：①中医症状积分无改变或加重；②血尿酸浓度无改变甚至升高；③血沉无改变甚至升高。其中第①项为诊断必备，第②、③中具备其中1项即可判断。

1.8　统计学方法

2　结果

2.1　临床证候疗效比较

实验组临床总有效率为87.5%，对照组临床总有效率为71.88%，与对照组相比，实验组明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明针刺联合滋阴除痹汤防治痛风性关节炎疗效显著。见表1。

表1　治疗后两组患者的临床证候疗效比较　(例)

2.2　血尿酸浓度(UA)和血沉(ESR)比较

治疗前，两组患者血尿酸浓度(UA)和血沉(ESR)无明显差异，结果无统计学意义(P>0.05)。经治疗，两组患者血尿酸浓度(UA)和血沉(ESR)均有所降低，结果具统计学意义(P<0.05)，与对照组相比，实验组患者降低更为显著(P<0.05)。见表2。

表2　两组患者治疗前后血尿酸浓度(UA)和血沉(ESR)比较

注:与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

2.3　中医症状积分比较

治疗前，两组患者中医症状积分无明显差异，结果无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者中医症状积分均有所降低，结果具统计学意义(P<0.05)，且与对照组相比，实验组患者中医症状积分降低更为显著(P<0.05)。见表3。

表3　治疗前后两组患者中医症状积分比较

注:与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

3　讨论

痛风性关节炎是一种由嘌呤代谢紊乱引起的以关节红肿热痛、功能障碍为主要临床表现的代谢性疾病[13]。其病因病机多为先天肾气不足，无力气化及代谢水液，水湿运化失常，或肝肾无力疏泄气化水液，致水湿稽留，或后天过食肥甘厚味损伤脾胃致体内湿热痰浊内聚，致湿热痰浊流注关节经络，气血运行受阻，不通则痛而成，临床辨证多见本虚标实，虚者为脾肾不足或肝肾亏虚，实者为痰浊湿热内蕴，治宜化痰利湿、温补脾肾和(或)补益肝肾。

针刺处方中包括阴陵泉、三阴交、太溪、申脉和照海。其中阴陵泉为五腧穴之合穴，五行属水，具有清热利湿、健脾理气、益肾通经、行气通络的功效，临床主要用于治疗膝关节炎、痛风、下肢麻痹等[14-16]。正如《席弘赋》载：“脚痛膝肿针三里，又须兼悬钟、二陵、三阴交、太冲行气，并治指头麻木。”《玉龙赋》亦有阐述：“兼阳陵，治膝肿之难消”。三阴交为足太阴脾经腧穴，为足三阴经的交会穴，出自于《针灸甲乙经》。此穴可通调肝、脾、肾三经气血，具有活血通经、滋阴排毒的功用，常与阴陵泉并用治疗寒湿导致的痛痹，如痛风、下肢痿痹、膝关节炎等骨骼系统病症。太溪穴属足少阴肾经，为本经输穴、原穴，具有清热生气、活血通经、养阴生津、濡润经脉的作用。其位于足内侧，内踝后方与脚跟骨筋腱之间的凹陷处，正所谓“腧穴所在，主治所及”，因此太溪穴对痛风具有良好近治作用。现代临床表明，太溪穴针对运动系统有关疾病取得较好的临床疗效，如风湿痛、痛风、腰腿疼、脚跟痛和下肢痿痹症等具有滋阴泻火止痛效果。申脉为足太阳膀胱经之交会穴，通于阳跷脉，具有通经活络、清利清窍的功用，亦可充实髓海；照海为足少阴肾经之交会穴，通于阴跷脉，可滋肾生精、聪耳明目，亦可补髓充脑；阴阳跷脉主一身左右之阴阳，交会于目内眦，司眼睑开合，故针刺申脉、照海穴，且行补法可通调一身阴阳之气，使一阳一阴相配而填精益髓，使机体趋于阴平阳秘状态。经验方滋阴除痹汤中熟地为君药，熟地性微温，味甘，归肝、肾二经，具有补血养阴、填精益髓的功效[17]。骨碎补、淫羊藿、川断、狗脊、山药补肝肾共为臣药，骨碎补味苦，性温，入肝、肾经，功能补肾强骨、续伤止痛，现代药理研究表明[18]骨碎补中含有柚皮甙、骨碎补双氢黄酮甙、骨碎补酸等化学成分，能促进骨对钙的吸收，并提高血钙、血磷水平。其水煎剂能在一定程度上推迟细胞退行性变，改善软骨细胞，降低骨关节病变率的功能；淫羊藿性温，味辛，归肝，功能补肾壮阳、强筋健骨；川断补肝肾、续筋骨；狗脊性温，味苦、甘，归肝、肾二经，具有补肝肾、强腰膝的作用；山药性平，味甘，入肺、脾、肾三经，能补肾涩精、补脾养胃。生牡蛎味咸，性微寒，炮山甲味咸，性凉，入肝、胃二经，二者合用可达软坚散结、通络止痛之疗效[19]；枳实、槟榔、陈皮理气化痰，丹皮、山茱萸凉散肝火；薏苡仁、茯苓、土茯苓、泽泻淡渗利湿、宣泄肾浊利湿,防治尿酸盐沉积，相关研究显示[20]薏苡仁、茯苓、泽泻可以增加尿酸排泄，土茯苓可以降低尿酸；知母、黄柏苦寒泻火。甘草调和诸药为使药[21]，且现代药理研究表明，甘草具有促进血液循环、改善血液粘稠度、消肿止痛、促进软组织肿胀消退的功效[22]。上述诸药合用，共奏滋肾阴、泻相火之功效[18-19]。

综上所述，针刺操作简便、无毒副作用，可激发机体自身的调节机能，使机体趋于正常生理状态。滋阴除痹汤充分发挥配伍作用，能全面、灵活地对病人进行个体化治疗，随症加减药味，且汤剂可直接被吸收，迅速发挥药效。两者联合应用，切实体现现代中医强调的“针药并举”治疗理念，共奏滋阴清热、通痹止痛、疏通经络等诸多功效，疗效优于单纯西药治疗，具有一定创新性，值得临床推广应用。

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