电针治疗卒中后便秘临床随机对照实验的Meta分析*

王德龙，王　琪，向栋国，韩　超，宋文安，孙忠人

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

卒中又称脑血管意外，近年来根据我国的流行病学资料数据可以充分表明，脑血管疾病对我国居民的生命威胁越来越大，其死因顺序已经从之前的第二位上升至现在的第一位[1-2]。便秘是最常见的脑卒中后遗症之一，当脑卒中便秘形成后，若不及时针对便秘进行治疗将会增加脑卒中再发作的危险，西医对于本病的治疗主要是采用灌肠等治疗方法，这些治疗方法往往只能收到暂时的疗效，但远期疗效不佳，而且容易使患者产生依赖性[3]。根据笔者的临床经验，电针治疗本病有着较为明显的疗效，而且不容易产生依赖性，现搜集相关文献，对电针治疗本病的临床疗效做一评价。

1　资料与方法

1.1　研究类型

中国知网、维普、万方数据库、Pubmed、Cochrane和Embase等数据库中涉及电针治疗卒中后便秘的国内外临床随机对照研究。

1.2　研究对象

所纳入研究中的研究对象应符合《各类脑血管疾病诊断要点》及中华医学会脑血管病诊断标准，或者所纳入的研究中的研究对象通过世界卫生组织定义的经影像学检查确诊为中风的患者。同时研究中涉及的研究对象确诊为中风的同时伴有便秘的症状。

1.3　文献纳入标准

①受试对象为确诊的卒中患者并伴有便秘症状;②治疗组的治疗方法为电针治疗，对照组为非电针治疗方法;③同一研究中的各组基础治疗应该统一;④对于重复发表的随机对照实验论文，本研究纳入内容最全面的随机对照实验论文。

1.4　文献排除标准

①综述类型文献;②动物实验;③不同电针方法进行比较的论文。

1.5　检索策略

中文文献检索库为万方数据库、中国知网和维普数据库，主题检索词为“电针”并且“便秘”或“排便障碍”并且“中风”或“卒中”。英文文献检索库为Pubmed、Cochrane、Embase,共3个数据库，英文检索词为constipation、astriction、electroacupuncture、storke、hemiplegia。检索时间为从建库至2017年8月。

1.6　文献筛选、资料提取与质量评价

由2位独立的评价员相互不联系分别对符合检索要求检索出来的文献进行初步阅读文献标题及摘要，经过初步阅读后对可能符合文献纳入标准的文献进行全文阅读后决定该文献最终是否纳入本研究。文献中随机对照实验所采用的各种手段方法学质量评估应用Cochrane偏倚风险工具[4]的评价要求进行评价，评价的范围包括:①随机方法的应用;②分配隐藏的应用;③实施和参与者是否进行双盲操作;④临床实验后结局评估是否应用盲法;⑤临床实验后结局数据的完整性;⑥是否出现选择性报道;⑦存不存在其他偏倚风险。Cochrane偏倚风险工具将对本研究所纳入文献中的随机对照实验针对以上7个方面的具体实施过程做出风险判断。本研究中符合要求纳入的文献中提取的内容主要包括以下几个方面:第一作者、文献发表的年份等基本情况、研究设计的类型、治疗组与对照组研究例数、治疗组与对照组分别的干预措施、实验实施情况及治疗后疗效评定方法。当发生对文献筛选、资料提取并交叉核对后有分歧产生的文献情况，将该分歧文献交由第三方在不知此前文献处理结果的情况下独立完成上述过程，最终3组人员根据各自的观点相互讨论决定文献的筛选和评价结果。

1.7　统计分析

采用Cochrane协作网提供的Review manager 5.3软件进行数据处理。计数资料采用比值比(odds ratio，OR)表示连续变量效应量。计算其95%可信区间(confidence intervals，CI)。采用卡方检验分析其异质性，若P>0.10、I2<50%时，可认为各结果间具有同质性，采用固定效应模型;反之，则采用亚组分析或随机效应模型。检验水准为α=0.05。发表性偏倚采用森林图显示。

2　结果

2.1　检索结果

根据检索条件共得到文献186篇。通过仔细阅读摘要与原文，排除4篇重复发表的文献，21篇综述，146篇未应用电针疗法为干预方法(干预方法主要为针刺，中药，方剂，护理方法等)的文献和4篇电针疗法为非主要疗法的文献共175篇，最终纳入11篇文献。共涉及病例703例。检索具体流程参见图1。

图1　文献筛选流程及结果

2.2　纳入文献的基本特征与质量评价

纳入研究的基本特征及方法学质量评价见表1和图2。在本研究纳入的11篇文献中，均为RCT研究，结局指标:所有文献全部采用有效率。其中9项研究中均提到采用随机方法分配受试对象，7项研究采用随机数表法，1项研究[12]使用了电脑随机软件的随机方法，1项研究[14]提到按照就诊的先后顺序随机分配两组患者，另外2项研究[7,9]并没有说明具体采用的随机方法；关于盲法的应用仅有2篇研究[6,12]提及由于电针疗法的特殊性，很难对受试者采用盲法操作，而选择在评价疗效时采用盲法进行，其余9篇研究均未提及盲法的使用；所有纳入的研究均未提及病例隐藏、病例脱落、随访、安全性等信息，纳入的大多数研究质量不高。

图2　纳入研究的质量评价结果

2.3　Meta分析结果

2.3.1总有效率所纳入的11篇文献全部都在文献中报告了总有效率，有关Meta分析结果见图3，异质性检验结果显示本研究中所纳入的各项研究不具有同质性，P=0.09，I2=39%，根据卡方检验结果采用随机效应模型合并效应量RR=1.20，95%CI(1.11，1.30)，95%CI所示横线及两性结局合并后菱形均位于等效线右侧，Z=4.63，P<0．0000 1，两组差异具有统计学意义，提示电针治疗卒中后便秘相较于其他疗法有着更为理想的治疗效果。

表1　纳入研究的基本特征和方法学质量评价

注：T/C：治疗组/对照组；电：电针；药：中药或西药；针：针刺；总：总有效率；愈：治愈率；转：好转率

图3　电针治疗中风后便秘总有效率Meta分析森林图

2.3.2治愈率本研究所纳入的11篇文献均报告了治愈率，有关Meta分析结果见图4，异质性检验结果显示本研究中所纳入的各项研究具有同质性，P=0.82，I2=0%，根据卡方检验结果采用固定效应模型合并效应量RR=2.03，95%CI(1.50，2.73)，95%CI所示横线及两性结局合并后菱形均位于等效线右侧，Z=4.65，P<0.000 01，两组差异具有统计学意义，提示电针对于卒中后便秘的治愈相较于其他疗法有更为理想的作用。

图4　电针治疗中风后便秘治愈率Meta分析森林图

3　讨论

卒中后便秘是一种常见的卒中后遗症，临床相对高发，而且西医学处理卒中后便秘的治疗手段相对单一，使用的治疗方法都是服用泻药或灌肠等增加肠部润滑度的手段，并没有从根本上解决卒中后便秘的病因问题，而且长期应用泻下剂会有很多不良后果[10]。卒中后导致便秘的主要病因是因为卒中导致肢体活动受限，患者突然活动不足，导致肠蠕动减慢，进而影响正常排便，导致排便无法正常进行，造成便秘[11]。电针在应对本情况时有着非常好的治疗作用，可以通过在腹部针刺至一定深度后，再辅以电刺激促进肠蠕动，达到缓解便秘，最终解决排便困难的问题，本研究立足于寻找电针治疗本病的循证医学证据。本研究结果认为电针治疗卒中后便秘的总有效率明显优于其他治疗方法，但是由于纳入研究的原因，此种结果有一定局限性：①纳入的文献较少,仅有11篇符合纳入标准的文献被纳入本研究，而且虽然所纳入的研究都为随机对照实验，但是有两篇文献[7,9]并没有明确指出所使用的随机方法，还有1篇文献[14]在分组时采用了按照就诊顺序分组的这种不科学的分组方法,而且纳入的11项研究样本量都偏小，比较容易产生误差，造成结果的局限性;②纳入研究对其随机实验中涉及的中风患者颅内的具体病变部位、纳入患者的中风病病程的疾病分期等和本病密切相关的重要信息并无详细清楚的具体描述，本研究受限于此，不能确定电针对什么病变部位及何种疾病分期的卒中后便秘的具体疗效，也就无法得到电针治疗卒中后便秘更具指向性、针对性的明确结果;③根据Cochrane偏倚风险工具对本研究所纳入的文献评价结果显示，本研究所纳入的文献均未提及分配隐藏，偏于高风险，一定程度对结果的科学性产生限制;④治疗的方案不一致，纳入的文献在腹部腧穴的选择上均选择了大肠的募穴天枢进行针刺治疗，但是所选其他腧穴都各有不同，而且所选的电针刺激波形也不同，贺伟平[6]在电针波形上选择了连续波作为刺激波形，而其余几位作者选择的刺激波形均为疏密波;⑤盲法应用的局限性，本研究所纳入的几篇文献均没有应用盲法，仅有两篇文献提到应用半盲法[6,12]，有的文献[6]提到电针实验中盲法应用有一定困难，但是现在已经有一些高质量文献为针刺盲法的选择提供了一种较为科学的选择可供大家参考,如今年发表于美国临床杂志的针刺治疗女性压力行尿失禁中所应用的盲法[16];⑥所纳入的11篇文献，只有4篇文献提及了[5,7,13-14]不良反应的情况，而且阐述的也不够详细，无法确定电针治疗本病的安全性;⑦纳入的几篇文献均未详细说明治疗后的随访情况，无法判断电针治疗卒中后便秘的远期疗效。

近年来有较多文献报道了针刺治疗卒中后便秘的研究，但是报道电针治疗本病的文献相对较少，而且也暂时没有关于电针治疗本病的系统评价，有些关于针刺治疗卒中后便秘的系统评价[17]筛除了有关电针治疗本病的研究。根据卒中后便秘的成因，应用电针模拟肠蠕动治疗本病相较于常规针灸来说可以起到更好的治疗效果，因此笔者设计了本研究观察电针治疗卒中后便秘的治疗效果，根据本研究的结果可初步认为相比于其他疗法，电针疗法对于卒中后便秘的治疗可以起到更为理想的效果。但是由于本研究纳入的文献整体质量较差，偏倚风险较高，仍需更多高质量的大样本随机对照实验的证据支持。

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