针刺结合推拿治疗假性延髓麻痹的临床疗效观察*

李同军，于志国，刘旭东

(黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

假性延髓麻痹,并非由于延髓损伤所产生，而是由于双侧上运动神经元病损，导致后者因支配障碍出现的一系列类似延髓损伤产生的肌肉完全/不完全瘫痪,主要症状为言语困难、发声困难、进食困难(口唇、舌、软腭及咽喉运动肌群张力亢进)，病理性反射(皮质失去对原始反射的抑制)，情感障碍(表情肌的亢进及呼吸肌痉挛状态的释放)等[1]。该疾病常并发于中风患者，严重影响该类人群的疗效与预后, 其中危害性最大的是吞咽障碍,不但会诱发患者心理障碍、脱水、还能通过影响呼吸系统导致吸入性肺炎、并可间接形成营养不良,严重者更可能因窒息而危及生命。随着社会的发展、工作生活节奏的加快、饮食不合理等综合因素，导致现在临床出现越来越多的假性延髓麻痹患者，给个人家庭及社会带来重大负担。本研究中选取颈项部腧穴推拿为主治疗多发性脑梗塞所致的假性球麻痹,设立对照组,通过对两组治疗前后吞咽、言语功能的疗效对治疗效果进行判定。

1　资料与方法

1.1　一般资料

全部病例均来源于黑龙江中医药大学附属第二医院推拿科病房2015—2017年住院病人，病人总数为80例，平均年龄(56±10.08)岁，其中男性患者50例，女性患者30例，采用完全随机法、单盲方法，随机分配到治疗组和对照组各40例，两组病人性别、年龄、病程、发病次数经统计学分析对比无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1　治疗组与对照组一般资料比较

对两组患者年龄、性别、病程及发病次数分别进行统计分析，分别经t及χ2检验，两组患者年龄t=1.43，P=0.18>0.05;性别χ2=0.17，P=0.30>0.05,均无显著性差异，具有可比性。

1.2　诊断标准

参照《神经系统疾病症候学》 中假性延髓麻痹的诊断标准[2]。

1.3　纳入标准

①本疗法适合脑血管疾病皮质脑干束损伤后所致的假性延髓麻痹；②符合诊断标准；③病程1～90天者为限；④年龄在50岁以上80岁以下者；⑤符合接受推拿治疗的适应症;⑥患者同意并签字。

1.4　排除标准

①不符合纳入标准及诊断标准；②患有严重的高血压、心脏病、外伤、心律失常、骨质疏松、骨结核等不适合接受推拿治疗者；③既往因外伤、手术、药物等原因导致言语功能障碍、吞咽功能障碍者；④母语非汉语者；⑤接受除常规治疗外的其他治疗方法者。

1.5　分组方法

采用完全随机法、单盲方法，随机分为治疗组和对照组各40例。

1.6　治疗方法

两组患者除针灸推拿治疗外，均予常规药物静点或口服对症治疗如抗动脉硬化、降低颅内压、控制血压和保护脑组织等。

两组取穴一致，均取于氏项针: 风池穴及其同水平双侧各1 cm处取两穴;于氏头针:根据七区丛刺理论指导，主穴选取:顶前区正中线及其左右旁开1寸各取1穴，共3穴、顶区正中线及其左右旁开1寸各取1穴共3穴;配穴选取:有情感障碍者须针刺额区;舌体活动困难，包括伸舌障碍或强硬者须针刺舌中穴以及廉泉穴;体针主要选取患肢上的诸阳经各穴，以其多气多血之故:胃经：伏兔、足三里、丰隆；大肠经：合谷、手三里、曲池、肩髃；三焦经：中渚、外关；胆经：阳陵泉；另配肝经输穴太冲以泻肝经之风热。

1.6.1治疗器具针灸针均使用贵州安迪药械公司生产的规格为0.35 mm×0.40 mm毫针；电针仪使用苏州医疗用品公司生产的SDZ-2型华佗牌电针治疗仪；穴位及其附近局部皮肤使用75%酒精棉进行常规消毒。

1.6.2对照组对照组运用针刺疗法，选取上述主穴与配穴进行常规消毒后，头针针刺方法为平刺，快速进针后进行捻转行针，每30 min捻转1次，共计2次，之后每2 h捻转1次；针刺配穴舌中穴时进针深度约为5～10 mm，廉泉穴约20～30 mm，针刺方向均为舌根，针刺后迅速拔出不留针；体针针刺方法刺入后捻转行针，且在接下来的30 min内捻转2次;于氏项针针刺方法为直刺，三针均朝向咽喉方向，深度约为20～30 mm，行针至咽喉产生针感后，将电针仪的两级连接于两侧穴位，输出低频连续波，以2 Hz为最佳，治疗时间为30 min。针刺结束后拔针按压针孔。以上治疗均为每日两次，7天为一疗程，共治疗3个疗程。

1.6.3治疗组在与对照组相同的单纯针刺治疗的基础上，加用推拿手法治疗。患者仰卧位，仰头暴露下颌部，首先选用一指禅推法治疗廉泉穴，操作3 min；按揉二腹肌，二腹肌位于下颌骨的下方，有前后二腹，手法操作其部位，可刺激其深面迷走神经、副神经及舌下神经，通过调节双侧二腹肌的张力，调整其喉结位置，改善其吞咽及言语功能；点按法治疗外金津玉液穴，频率应略快，150次/min，以带动其周围肌肉及软组织；以拇指指振法治疗发音穴、吞咽穴、提咽穴，每个穴位指振法应保持一定频率、持续地产生快速轻柔、幅度较小的振颤，操作2～3 min；然后使用拇指点按法分别操作于天突、扶突、人迎穴各3 min；最后操作者坐于仰卧位患者头侧，对发音器官周围的肌肉进行柔和均匀的牵拉，双手分别置于下颌部和后枕部，方向为后下方，操作10次。上述推拿方法频率为每日1次，每7天为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.7　疗效标准

1.7.1观察指标参照《摄食·吞咽障碍康复实用技术》[3],根据饮食及饮水表现不同将吞咽功能状态分为5级:0级：吞咽功能完全丧失，只能依靠工具辅助进食流食；Ⅰ级：饮水呛咳较为严重，饮水多次呛咳，也需要依靠工具辅助进食流食；Ⅱ级：经常性饮水呛咳，饮水量少，可缓慢进食；Ⅲ级：进食尚可，偶有饮水呛咳；Ⅳ级:饮食饮水完全正常。将吞咽功能根据不同级别加以评分，0～Ⅳ级分别对应1～5分，对两组治疗前后具体表现加以统计分析。

言语功能状态根据语言程度、音量大小及内容分为5级:0级:完全丧失语言能力；Ⅰ级：言语不连贯，不能表达内容，丧失交流能力；Ⅱ级：言语欠流利，音量小，具一定内容，交流能力差；Ⅲ级：言语稍流利，音量小，具被一定的交流能力；Ⅳ级：言语、音量、内容及交流能力均正常。并将语言功能对应不同级别评分，0～Ⅳ级分别对应1～5分，以便进行评分比较。

1.7.2疗效判定标准痊愈:提高功能分级3级以上(至少1项),或症状体征消失者;显效:提高功能分级2级者(至少1项);有效:提高功能分级1级者(至少1项);无效:对功能分级无改变者(至少1项)。

1.8　统计学方法

将上述数据采用SPSS17.0统计学软件进行统计学处理，列联表采用卡方检验，P≤0.05为结果具有显著性差异，P≤0.01为结果具有极显著性差异。

2　结果

2.1　两组治疗前后吞咽功能评分比较

治疗前两组经Mann-WhitneyU检验分析：P>0.05，不具备显著差距，具有可比性；治疗后经Mann-Whitney检验：P=0.012<0.05，具有显著差异性。结果显示，针刺结合推拿治疗假性延髓麻痹的效果较单纯的针刺治疗对吞咽功能评分影响效果更明显。见表2。

表2　两组治疗前后吞咽功能评分比较

2.2　两组治疗前后吞咽功能等级比较

经卡方检验，两组治疗前比较P>0.05，结果不具有显著性差异；治疗后两组结果比较，P<0.05，具有显著性差异；各组组内比较，治疗组治疗前后比较P<0.01，具有极显著性差异，对照组治疗前后比较P<0.05，具有显著性差异。结果显示，针刺结合推拿治疗假性延髓麻痹的效果较单纯的针刺治疗对吞咽功能等级比较影响效果更明显。见表3。

表3　两组治疗前后吞咽功能等级比较

2.3　两组治疗前后吞咽功能临床疗效比较

经卡方检验,两组治疗后痊愈率比较，P<0.05，具有显著性差异，且治疗组总有效率高于对照组。治疗组总有效率为92.5%，对照组总有效率为77.5%。见表4。

表4　治疗组与对照组吞咽功能临床疗效比较　[例(%)]

2.4　两组治疗前后语言功能评分比较

治疗前两组经Mann-WhitneyU检验分析：P>0.05，不具备显著差距，具有可比性；治疗后经Mann-Whitney检验：P=0.008<0.05，具有显著差异性。结果显示，针刺结合推拿治疗假性延髓麻痹的效果较单纯的针刺治疗对语言功能评分影响效果更明显。见表5。

表5　两组治疗前后语言功能评分比较

2.5　两组治疗前后语言功能等级比较

经卡方检验，两组治疗前比较P>0.05，不具有显著性差异；治疗后两组结果比较，P<0.05，具有显著性差异；各组组内比较，治疗组治疗前后比较P<0.01，具有极显著性差异，对照组治疗前后比较，P<0.05，具有显著性差异。结果显示，针刺结合推拿治疗假性延髓麻痹的效果较单纯的针刺治疗对语言功能等级影响效果更明显。见表6。

表6　两组治疗前后语言功能等级比较

2.6　两组治疗前后语言功能临床疗效比较

经卡方检验，两组治疗后痊愈率比较，P<0.05，结果具有显著性差异，且治疗组总有效率高于对照组,治疗组总有效率为92.5%，对照组总有效率为80%。见表7。

表7　两组治疗前后语言功能临床疗效比较　[例(%)]

3　讨论

临床上采用针刺治疗假性球麻痹的疗效得到认可,研究表明[4]：假性延髓麻痹患者的颅脑内血流速度及循环状态均可在针刺后产生明显改变,通过增加循环血液量提高总携氧量，能够加快病灶周围侧支循环的建立帮助修复中枢系统，恢复大脑皮质的调控作用，通过对吞咽功能的重建，使患者恢复健康。有报道提出，使用电针法治疗中风后伴假性延髓麻痹所产生的吞咽功能障碍，具有减轻脑损害的作用，主要原理为脑血管可通过电刺激发生扩张，从而使血液循环加速，并使脑血流量增加，对有害物质的代谢起到促进作用[5-6]。由此可见，项针配合电刺激不仅对假性延髓麻痹的治疗起到作用，同时也可防止大脑进一步损伤导致的严重后遗症。

现代的一些假性延髓麻痹的治疗方法研究[7-8]发现,通过对颈部及咽喉部附近穴位的按压,能够对一些进入脑的经络产生直接刺激，达到通利咽喉、醒脑开窍的目的。另从神经系统方面分析,推拿手法作用于神经在体表的支配区域，可促进神经功能的兴奋和恢复，通过对双侧皮质脑干的反复刺激，可修复其吞咽反射的功能重建。由此可见推拿手法的应用对治疗假性延髓麻痹能够起到重要的作用。

推拿手法中最能够体现其独特性的手法就是振法,具有祛痹活血、疏通经络之用,在临床科研应用相当广泛,历来受到各医家的重视[9]，中医学认为,出血性中风与经络不通有关，缺血性中风主要是由于气血淤滞引起。所以,根据其病机确定了活血化瘀、疏经通络的治疗原则。窦氏等[10]使用振法操作于百会穴可使神经细胞的电生理活动增强，从而改善脑组织的损伤状况，并可有效增前脑部的血液供应，促进其康复；韩氏[11]研究表明运用振法改善脑部血供氧供的同时还能恢复大脑神经血管的收缩及舒张；王氏等[12]在脑卒中后提高生活质量上，尤其是偏瘫的运动功能、日常生活自理能力的促进方面振法结合针灸取得了明显效果。赵氏等[13]研究表明，振动是一种做功活动，可通过这种方法使机体获得能量，并可使这些能量渗透到深层组织，促进损伤部位的局部血液循环，从而使受损部位的代谢旺盛，加速恢复进度。

本疗法以经络辨证为基础,采用推拿经典手法适度刺激,重在调理经络气血运行,达治病目的。推拿治疗中风后假性延髓麻痹，较传统的针刺疗法效果明显，且副作用较小，患者易于接受，值得临床推广。

参考文献：

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