膝关节结核的临床表现诊断和手术治疗

崔淑云

白城市结核病防治研究所，吉林白城 137000

膝关节结核是一种多数由肺结核、少数由消化道和淋巴结结核所造成的疾病，是结核杆菌经原发活动病源通过血液回流侵入关节而引起感染，通常分为单纯滑膜结核、单纯骨结核和全关节结核。这种疾病以单纯滑膜结核多见，滑膜结核发病缓慢、症状轻微、病人就诊时多数已转变为全关节结核。患者均有结核病病史或接触此类患者史，临床实践中以儿童和青壮年、单关节较为多见，双关节和多关节和同时罹患其他骨结核或骨外结核病极为少见。早期经抗结核治疗和手术等方法、治愈率较高。发病缓慢、早期症状轻微而延误诊断及治疗，以及未经正规治疗和未及时接受治疗者，疗效欠佳。膝关节结核是导致关节软骨损伤感染和炎症性疾病的主要原因[1]，早发现、早诊断、早治疗是本病防治的关键。

1 临床表现

膝关节结核全身症状轻微，若合并全身其他部位活动性结核时症状加重。儿童夜间可出现哭闹、哭啼等改变，原因在于患儿患侧关节保护暂时失去出现活动疼痛所致。

1.1 疼痛与压痛

疼痛与压痛是三种类型的共同表现。单纯滑膜结核出现轻微隐痛和较为普通且不局限的压痛，休息和劳累时疼痛分别变轻和加重。单纯骨结核为轻微膝痛，局部出现明显而局限压痛。全关节结核出现剧烈疼痛和广泛膝部压痛，儿童夜啼发生在此类型。脓肿破溃或病变吸收好转后，疼痛程度减轻或完全消失。

1.2 肿胀

单纯滑膜结核关节普遍肿胀（“白肿”），当关节内渗液多时可见浮髌试验阳性，检查膝关节肥厚增生（后期）时可有揉面感，浮髌试验呈假阳性。单纯骨结核肿胀局限在病变一侧，较滑膜结核肿胀程度轻，浮髌试验一般阴性。全关节结核出现广泛和较重程度的肿胀如硬皮球感，触及揉面感或橡胶感见于渗液少滑膜增生水肿肥厚者。

1.3 肌肉萎缩

单纯膝关节滑膜结核可限制关节功能，形成梭形关节，可见关节肿胀，股四头肌和关节上下肌肉萎缩萎缩。单纯骨结核早期一般不影响膝关节功能，可出现轻度肌肉萎缩。全关节结核出现明显的膝关节功能障碍、肿胀和肌肉萎缩，呈梭形关节畸形。

1.4 功能障碍和跛行

单纯滑膜结核病变程度与膝关节伸直功能障碍之间密切相关跛行程度较轻微。单纯骨结核可出现不明显的膝关节功能障碍和跛行，劳累后可出现关节酸痛不适。全关节结核出现明显的膝关节功能障碍，常不能行走或卧床，有的活动时需扶双拐；有的患者可出现膝关节病理性半脱位，治愈后有跛行和畸形的后遗症。

1.5 脓肿和窦道

单纯滑膜结核患者的腘窝、膝关节两侧和小腿周围可见局限性隆起，冷脓肿破溃后可形成经久不愈的窦道或脓汁恶臭的混合性感染。单纯骨结核亦可形成冷脓肿，很少形成窦道；也有冷脓肿破溃后形成经久不愈的窦道和混合感染者，自窦道口可排出死骨碎片。全关节结核形成的冷肿胀有波动感，破溃后形成经久不愈的慢性窦道，窦道口周围皮肤出现瘢痕硬化和色素沉着，有米汤样干酪样物质和死骨从其中排出体外。

1.6 畸形

单纯滑膜结核和单纯骨结核可出现膝关节轻度屈曲、过伸受限、受限不严重的功能性畸形，经过治疗后可痊愈。全关节结核可出现膝关节内外翻畸形和半脱位甚或畸形位强直，不能伸直患肢髋关节及其跟腱挛缩，只能足尖着地，畸形变现为足下垂。

2 诊断

可根据有无结核接触史或感染史、病人年龄、全身和局部的结核体征以及影像学检查所见，一般可予确诊膝关节结核。当发现患者股淋巴结肿大且合并结核病变，取活检可早期诊断该病。影像学检查的图像特征如下。

2.1 X线表现

X线检查为诊断膝关节结核的重要辅助手段。

单纯滑膜结核可见扩大的髌上囊，增生肥厚的髌骨上下和膝后滑膜囊，消失的髌骨下脂肪垫透明阴影见于病程较长者，广泛骨质疏松见于股骨下端和胫骨上端，关节积液和滑膜增生肥厚分别可见关节间隙扩大或狭窄，结节状密度增高影见于腘窝后三角组织脂肪内淋巴结肿大的患者。单纯骨结核早期膝关节周围软组织层次不清，随着病情发展，晚期出现肿胀。股骨和胫骨干骺或骨骺端可出现中心型结核病变，早期骨稀疏模糊，后期呈磨砂玻璃样改变，死骨游离吸收后形成骨空洞；如供给营养之动脉为干酪样物栓塞时，可见大块致密死骨；髌骨中心型结核病变可破坏大部分松质骨，骨外壳尚存，有似骨巨细胞瘤的膨胀。边缘型结核骨质边缘区出现虫蛀样溶骨破坏，一般无死骨。全关节结核早期可见大部分完整的软骨下骨板，关节间隙稍狭窄或如常。

2.2 CT扫描表现

可见关节积液，增厚滑膜（增强扫描）及骨性关节侵蚀。

2.3 MRI表现

（1）滑膜增厚：不均匀的条状、结节状突起，T1WI低信号，T2WI高或混杂信号明显强化。（2）关节积液：长 T1、T2信号。（3）关节软骨：表面毛糙不平-＞局部缺损变薄—＞全程缺失剥脱。（4）骨质异常：骨质破坏（虫蚀样）。 （5）骨髓水肿：T2WI高信号，稍强化。 （6）关节周围脓肿窦道形成：膝内侧、外侧、腘窝、大腿内侧等，T1较均一低，质子混杂中低，T2混杂信号，壁强化。研究表明，MRI能早期发现和诊断膝关节结核病变，明确病变程度及其累及范围，判定关节破坏程度，有利于合理治疗方式的正确选择[2]。

2.4 高频超声

可显示膝关节结核的滑膜厚度、积液程度、软骨及骨质破坏程度,对诊断膝关节结核具有重要诊断价值[3]。

3 手术治疗

围术期均应行常规抗结核治疗。手术的目的在于清除病灶，矫正畸形，保证膝关节发挥正常功能。

3.1 膝关节滑膜次全切除术

此术式适用于单纯滑膜结核非手术治疗无效或晚期滑膜结核滑膜肥厚，15岁以下早期全关节结核患者。此术可最大限度地清除髁间窝后关节囊区的滑膜，同时术后行关节腔内灌注药物，配合关节伸屈功能锻炼，一般能保证膝关节正常或接近正常的功能状态，疗效相对较好。

3.2 关节镜手术

关节镜手术治疗创伤小，短期内疗效满意[4]。膝关节镜手术配合正规抗结核药物治疗疗效显著[5]。项毅等[6]采用关节镜下清理术治疗膝关节结核性滑膜炎16例，治疗后15例获得随访12～41个月,关节症状均消失,功能良好,术前Lysholm膝关节功能评分为(53.4±10.5)分,术后随访Lysholm膝关节功能评分为(92.3±4.5)分,疗效满意，可见关节镜下清理术是一种治疗膝关节结核性滑膜炎的理想方法。合理的围术期处理以及术后规范抗结核治疗可以获得良好的治疗效果[7]。

3.3 人工膝关节置换术

于志勇等[8]对6例膝关节结核行人工膝关节表面置换术，结果患者均痊愈,关节功能恢复良好,屈曲活动度达90°～110°，可见膝关节结核一期人工关节置换术是可行的，病变程度与手术成功率无关，关键在于结核病灶清除的彻底性；要严格掌握手术时机，规律合理有效地应用抗结核药物，是保证疗效的基本保证。

3.4 关节融合术

临床实践表明，该术式是治疗晚期全膝关节结核的最常用最有效方法。对于用其他方法不能止痛和稳定关节的严重骨关节病变的膝关节结核应行膝关节加压融合术，但为避免患肢骨生长发育和肢体短缩的发生，为8～15岁儿童手术时不得损伤骨骺板。该术式的适应证包括：结核病变已愈、合并严重关节屈曲畸形的晚期全膝关节结核者，病变未消除、局部仍合并脓肿窦道和混合感染且不存在抢救关节功能的晚期全膝关节结核者，15岁以上晚期全膝关节结核患者。研究表明，半环形外固定支架膝关节融合术是治疗晚期全膝关节结核的一种有效方法[9]。

3.5 膝关节结核病灶清除术

该术式适用于结核病灶接近关节，保守治疗无效或有死骨和脓肿或结核菌易侵入关节的单纯骨结核患者。研究表明，该术式及其联合植骨融合外固定术治疗膝关节结核，均能改善患者关节功能，提高患者生活质量，比较而言单纯病灶清除术联合植骨融合外固定术术后并发症发生率高且降低患者的生活质量改善程度[10]；郑维[11]研究表明，联合采用结核病灶清除术与植骨融合外固定术治疗膝关节结核，可显著强化其膝关节功能,并降低术后并发症发生率，值得推广，这需要临床研究的进一步证实。