距骨原发肿瘤及瘤样病变的手术治疗

徐强，吴晓东，李家祥，满家政

徐州市中心医院骨肿瘤科，江苏徐州 221009

发生于距骨的原发性肿瘤或瘤样病变在临床上相对罕见，其占全身骨肿瘤的0.5%左右[1-2]。国内外对该类疾病的研究相对较少，且多以个案报道的形式出现，缺少大宗病例的分析。因此，在诊断和治疗上尚存在的一定的难度。该文回顾性分析了2012年8月—2018年6月该院收治的13例距骨原发肿瘤及瘤样病变，并对其进行手术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院收治的距骨占位等病变，纳入标准：（1）经病理证实为距骨原发性肿瘤或瘤样病变；（2）患者获得手术治疗；（3）随访资料完整，随访时间超过6个月。排除标准：（1）缺少病理资料等诊断依据不充分者；（2）化脓性感染、结核等炎症性病变。经分析，共13例患者入选该研究。其中男7例，女6例。发病年龄 19～64 岁，平均年龄为（45.6±14.5）岁。 距骨骨软骨瘤1例，骨样骨瘤1例，骨巨细胞瘤1例，内生软骨瘤2例，Paget骨病1例，骨囊肿7例。

1.2 手术方法

所有患者术前均行X线片、CT及MRI等影像学检查。骨巨细胞瘤、内生软骨瘤及Paget骨病患者于术前在CT引导下行穿刺活检，进一步明确病理诊断。其余患者根据病史及影像学资料即可基本明确诊断，未行术前穿刺活检。所有患者手术均在麻醉下进行，大腿近端上充气止血带减少出血。1例距骨骨软骨瘤患者行骨肿瘤单纯切除术。其余所有患者均行病灶刮除植骨术，植骨材料包括自体髂骨、同种异体骨及人工骨等。一般选择足背部纵向切口，并梭形包绕术前穿刺活检通道。术中根据C型臂X线机透视精准确定病灶位置，作距骨背侧或内外侧开窗，开窗大小根据病变范围决定，原则上应便于充分刮除病灶组织，不遗留盲区。刮除后，刮除物均常规送病理学检查。采用高速磨钻打磨病灶周围骨壁，并注意保护距骨软骨下骨，避免穿透。生理盐水冲洗残腔后，另采用温热蒸馏水及无水酒精分别浸泡残腔5～10 min，做进一步灭活处理。最后，根据患者意愿，使用自体髂骨或同种异体骨等材料充分植骨。放置皮片引流，逐层关闭切口。所有患者术中均不行内固定处理。

1.3 术后处理

所有患者预防性应用抗生素24～48 h，引流皮片于术后第2 d予以拔除。除距骨骨软骨瘤患者外，其余患者术后均行踝关节石膏或支具外固定4～6周，踝关节固定于屈曲90°功能位。术后第1 d即可行足趾背伸跖屈训练及股四头肌锻炼，预防深静脉血栓形成及肌肉萎缩。术后6周根据拍片结果判断骨质愈合情况，并决定患者具体下地活动时间，应避免过早负重引起距骨塌陷。

1.4 评价指标

患者术后6个月内建议每1～2个月来院复查，6个∶后每3～6个月复查一次。行X线片等影像学检查确定距骨骨缺损愈合情况及病变有无复发等。患肢功能评价标准采用Enneking骨骼肌肉肿瘤术后功能评分系统，分别对肢体疼痛、功能丧失程度、满意度、有无支具辅助、活动范围及步态6个方面评价，每项0～5分，总分为30分。其中26～30分为优，21～25分为良，16～20 分为一般，11～15 分为差。

2 结果

13例患者随访时间7～56个月，平均随访时间为（28.1±16.4）个月。所有患者术后均无切口感染、切口愈合不良、异体骨排斥等并发症。1例骨囊肿患者刮除植骨后于术后9周因跌倒导致距骨骨折，出现距骨塌陷。采取石膏外固定等保守治疗，随访半年后该患者获得骨性畸形愈合。所有患者均未出现肿瘤局部复发、转移等症状。末次随访时，患者肢体Enneking功能评分为 18～27分，平均分为（23.0±2.9）分。 其中优 4例，良7例，一般2例，差0例。末次随访时，所有患者均获骨性愈合。

3 讨论

距骨肿瘤及瘤样病变由于发病率较低，在临床上较为罕见。姚学东等[1]回顾性统计分析了该院32年来收治的经病理证实为骨关节肿瘤及瘤样病变患者1327例，其中发生于足部骨关节的有33例，发生于距骨的有7例，分别占总数的2.49%、0.53%。多种肿瘤均可出现在距骨，但以良性及瘤样病变多见。交界性肿瘤则以骨巨细胞瘤为主，由于其在影像学上类似恶性，给明确诊断及制定正确的治疗策略带来了一定困难。

骨巨细胞瘤是种具有一定侵袭性及复发率的交界性肿瘤。其影像学表现为无钙化的溶骨性破坏，边界骨皮质明显变薄，并呈膨胀性表现。其多发生于膝关节周围、肱骨近端和桡骨远端，而距骨的骨巨细胞瘤较为少见。手术是其主要的治疗方法，但单纯的刮除术往往难以彻底消灭残存的肿瘤细胞，而有着较高的复发率。为克服这种缺陷，许多医生尝试了多种方法来努力降低其复发率。El-Moatasem等[3]在刮除的同时采用冷冻疗法，用特殊装置将液氮浸泡残腔，可获得较低的复发率。在该文中，我们使用无水酒精及温热的蒸馏水处理残腔，同时用高速磨钻打磨周围的骨壁，尽可能地避免出现刮除盲区。在长达4年的随访中，患者并未出现肿瘤复发及转移。

距骨的良性骨肿瘤中，常见的有骨软骨瘤、骨样骨瘤、内生软骨瘤及软骨母细胞瘤等。与交界性骨肿瘤不同，良性骨肿瘤予以完整切除及残腔灭活后局部复发率较低，手术效果较为肯定。有研究报道[4]，对于骨样骨瘤的患者，可在CT引导下行射频消融术破坏瘤巢组织，能明显缓解静息痛、夜间痛等临床症状，并能避免开放性手术带来的医源性损伤。另外，距骨的恶性肿瘤极为少见，国内外仅零星报道了2～3例距骨骨肉瘤和软骨肉瘤[5]，在本组的回顾性分析中，无距骨恶性肿瘤患者。

骨囊肿是距骨最常见的瘤样病变，因为无明显的疼痛等临床症状，一般是无意中摄片发现或是出现病理性骨折后发现。其发病机制尚存在一定争议，有学者认为其可能与退行性关节病变有关[6]，在组织学上是种软骨下囊肿。为预防病理性骨折的发生，对于直径超过2 cm的骨囊肿，我们倾向于采用病灶刮除植骨术，重建距骨的负重区。

临床上，多种方法用来距骨刮除后骨缺损的重建，如自体腓骨移植、髂骨取骨、同种异体骨、人工陶瓷管及骨水泥等。骨水泥可以获得即刻的稳定性，同时在聚合的过程中释放一定热量可以灭活残存的肿瘤细胞，可降低局部复发率，因此，其应用较为广泛。但由于距骨周围毗邻关节面，关节软骨下置入骨水泥填充易加速关节软骨的退变，因此，一般不主张使用骨水泥来重建距骨缺损。对于较大缺损，为促进愈合，使用作为植骨材料金标准的自体髂骨植骨，可获得满意的骨性愈合。而对于较小的骨缺损，同种异体骨及人工陶瓷骨由于取材方便，且能避免自体取骨带来的创伤和并发症，不失为良好的重建材料。需要强调的是，距骨病变刮除植骨后，由于其承受的躯体重量强度明显减少，应避免过早下地负重活动，避免病理性骨折的发生，必要时，应予以患肢石膏或支具外固定，并定期复查，在医师指导下卧床不负重进行功能锻炼。

综上所述，由于临床上距骨原发性肿瘤多以良性及交界性为主，因此，刮除植骨术等手术方式治疗距骨肿瘤及瘤样病变可获得满意的临床效果，刮除后采用物理及化学方法进一步灭活残腔，可尽可能地避免肿瘤复发与转移，且手术安全性高，并发症较少，值得临床应用推广。