中医药治疗痛风性关节炎经验浅析

苏学旭，刘尚义

（贵阳中医学院第一附属医院，贵州贵阳 550001）

痛风性关节炎为临床常见病症，分为急性发作期和临床缓解期，急性发作期以小关节红肿热痛为表现，缓解期以关节活动障碍为特点，严重影响患者生活质量。我们在临床对痛风性关节炎的治疗有丰富的经验，效果满意，现总结如下。

1 痛风病机

痛风属于代谢性风湿病范畴，是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。痛风常伴发关节损害，称为痛风性关节炎。近年来随着我国人民物质生活水平的提高，饮食规律、结构及生活方式也发生着改变，餐桌上往往是高蛋白、高脂肪、高嘌呤的食物，因此与之相关的代谢性疾病，如痛风性关节炎的发病率、患病率均呈逐年上升趋势[1]，当前中国痛风的患病率已经达到1%～3%[2],而关节急慢性炎症是较为突出的临床表现。痛风性关节炎是由于人体内的嘌呤代谢障碍引起的血尿酸浓度增高，尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应。其发病多有遗传因素和家族因素，好发于40岁以上的男性，女性一般在更年期后出现[3]。痛风性关节炎分急性发作期和临床缓解期，急性期以下肢小关节急性炎症为表现，缓解期以关节活动障碍为主，甚至关节畸形、残疾，严重影响患者生活质量。现代医学治疗痛风性关节炎，以控制炎症和降尿酸为法，多使用秋水仙碱和糖皮质激素，临床有效，但由此带来药物性胃肠道反应、肾功能不全、骨髓抑制等等副作用，且复发率较高，患者往往难以接受。

祖国医学中，痛风性关节炎被归属于“痹证”“历节”“白虎风”“痛风”等范畴。痛风性关节炎发病机制如下：痛风发病的基础是高尿酸血症，尿酸实为浊邪，浊邪来源于水谷精微。《素问·经脉别论》日：“饮入于胃，游溢精气，上归于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行林”是为常道，在此情况下，脾胃主升清降浊，水饮入胃，精微随脾气散而上输至肺，而肺主宣降、通调水道，部分精微之气自皮肤而散，滋润皮肤，重浊部分自三焦而降至膀胱，由肾控开合决渎而出。若常进肥甘厚腻之品，经云：饮食自备，脾胃乃伤，会出现两种变化，一是水谷精微偏于黏腻重浊，一是脾胃受损后运化、升散失职，部分水谷精微不能升散转而化浊，两浊合邪，脾主四肢肌肉，黏腻留滞不去，浊邪留于四肢膜元，且因浊邪，直祛于下，故发病多始于下肢小关节。浊邪为水谷精微所化，聚集成痰、逢阳化热，变生毒邪，机体卫阳与之抗争，正邪交争于关节经络膜元，是为急性发作期，以下肢小关节红肿热痛为突出表现，发热，得凉则舒，烦躁不安、甚至不能覆衣，伴口干口苦、小便短赤、大便黏腻不爽，舌红，苔黄腻，脉滑数，证属毒热浊瘀，治疗当以清热解毒、祛湿化浊为法；正邪交争之后，热势渐消，正气衰退，气血衰弱，痰浊瘀血胶结凝滞，聚而为核，是为缓解期，以关节活动障碍、关节变形，久则为痛风石为表现，治疗当以活血化痰、软坚散结、通经泄浊为法。若肾元充沛，则肾火生脾土，运化得开，疾病容易向愈，反之病情容易反复。该病病位在关节经络，源于脾胃，发于关节经络，疾病进展关乎脾肾，治疗关键在祛浊。饮食性质、脾胃强弱、肾精的充沛与否决定了发病的年龄、疾病的进展和预后，治疗当健运脾胃以洁源，补益肾元以开流，洁源与开流并重，则浊邪促排得化，疾病可解。

2 治疗

因痛风性关节炎发病基础是浊邪，其与水液代谢有关，水液代谢与脾肾相关性大，故采用肾病基本方加减治疗痛风性关节炎，药用：莪术、川芎、刘寄奴、萆薢、六月雪、白芥子、水蛭。方中莪术破气散结，川芎活血行气，刘寄奴凉血活血，水蛭活血通络，白芥子去皮里膜外有形无形之痰，萆薢、六月雪淡渗利湿化浊，共奏行气活血化痰、去浊通络之效，有明显的降排尿酸之功。其中，萆薢、六月雪清热利湿解毒，能够清除体内蓄积的浊邪如现代医学之肌酐、尿素氮、尿酸等代谢产物，使之从小便而泄，为治疗慢性肾病(包括各种原发或继发肾功能不全)必用药对[4]；莪术、川芎、刘寄奴三者均为活血之品，善于攻伐癥瘕积聚，且刘寄奴偏于凉血，故活血而不助热，特别适合热性疾病。水蛭性咸、苦、平，有小毒，为血肉有情之品，其咸苦入血，破血逐瘀力强，癥瘕积聚非水蛭不能破，所以凡癥瘕积聚必用之。白芥子，梁代陶弘景的《名医别录》中始载有芥，列为上品，性温，味辛，归肺经，具有温肺祛痰、利气散结、通络止痛之功效[5]。《开宝本草》谓白芥子主“湿痹不仁……骨节疼痛”，《本草纲目》谓白芥子治“痹木脚气,筋骨腰节诸痛”[6]。随症加减：若皮肤肿痛、发热、舌红苔黄脉滑数为毒邪炽盛之急性发作期，加白花蛇舌草、半枝莲、贯众、虎杖、猫爪草或合用五味消毒饮或合青黛3 g（布包）以清热解毒，现代医学研究证实青黛有良好的消炎、镇痛作用[7]；若肥胖、舌红、苔黄腻、脉滑数为痰热重合用小陷胸汤(瓜蒌壳、半夏、黄连)；若湿热较重，加用薏苡仁、土茯苓、田基黄；若见腰膝酸软、视物昏花、畏寒怕冷为肾阳虚，加巴戟天、骨碎补、补骨脂、熟附片；若口干舌红苔少脉细数为肾阴虚，常用玉竹、石斛、黄精、山萸肉；阴虚火旺见面色潮红、心悸失眠者，合用大补阴丸；若见痛风石，考虑痰瘀胶结，常用鳖甲、甲珠、王不留行等软坚散结、活血化瘀，卫蓉教授[8]认为鳖甲配莪术能 增强软坚散结，破血化瘀消瘾之力；关节屈伸不利、疼痛，常用威灵仙、海桐皮等祛风除湿通络止痛。若大便黏腻不爽或干结，常用生熟大黄务令便稀以降浊通便排尿酸。

3 典型病例

患者，男，45岁，因下肢大趾肿痛1周就诊于门诊。其人嗜好肥甘厚腻，肥胖，有高血压、高血脂、2型糖尿病病史。刻下见症：大拇趾肿痛，肤温高，无破溃，不可触，发热38.2℃，烦躁易怒，面色潮红，口气重浊，口干口苦，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉滑数。肾功能：BUN： 10.57 mmol/L，SCR： 89.1 μmol/L，UA 724 μmo/L,老师考虑痛风性关节炎之湿热毒盛，以清热解毒、祛湿化浊为法，拟方如下：萆薢20 g，六月雪20 g，猫爪草 20 g，白芥子 20 g，白花蛇舌草 20 g，半枝莲 20 g，贯众 20 g，虎杖 20 g，生大黄 10 g（泡），水煎温服，3付，日一剂。经随访，服药1 d大便稀溏，日4～5次，随即感肿痛好转，体温降至正常，3 d后，关节肿痛大减，局部尚有余热，口干口苦减轻，遂去大黄，加金银花20 g，再予3付，1周后肿痛基本消失，复查尿酸420 μmol/L，考虑邪气已退，当以调理脾肾功能、防止复发为要，遂以补肾活血化痰祛浊为法，处方：莪术10 g，川芎20 g，刘寄奴20g，萆薢 20 g，六月雪 20 g，白芥子20 g，水蛭6 g，巴戟天20，泽兰20 g，连服14付，关节疼痛未发，此后患者间断自服上方，痛风性关节炎未发作。该例为典型痛风性关节炎急性发作期热毒炽盛表现，先以清热解毒药物苦寒直折，再以补肾活血化痰祛浊之品收工，取得满意疗效。

患者，男，72岁，因下肢关节活动不利10+年就诊于门诊。既往糖尿病肾病、长期服用利尿剂病史。刻下见症：左下肢大拇趾、踝关节肿痛，皮温稍高，指间关节甚至肘膝关节散见痛风石如小米 （曾有大者如鸽子蛋已手术切除），关节屈伸不利，腰膝酸软，视物昏花，面色萎黄，气短气累，口干微苦，夜尿频多，舌嫩红，地图舌，舌边有瘀点，脉沉细涩。肾功能：BUN：15.43 mmol/L，SCR： 358.1 μmol/L，UA 687 μmo/L, 尿常规提示蛋白2+，老师考虑痛风性关节炎之缓解期，考虑痰瘀浊邪胶结，余毒未清，肾元衰惫，以补肾活血、化痰祛浊、软坚散结、兼以清热为法，拟方如下：莪术20 g，川芎20 g，刘寄奴 20 g，萆薢 20 g，六月雪 20 g，猫爪草 20 g，白芥子 20 g，鳖甲 20 g（先煎），水蛭 6 g，水煎温服，14付，日一剂。2周后复诊，局部皮温已正常，复查肾功能：BUN： 14.31mmol/L，SCR： 321.6 μmol/L，UA 546 μmo/L,尿常规提示蛋白2+，考虑余毒已退，当以补肾祛浊、活血化痰、疏通经络改善肢体活动为要，遂去猫爪草，加威灵仙疏通经络关节，进方20付，复查肾功能：BUN：13.27 mmol/L，SCR： 314.5 μmol/L，UA 513.4 μmo/L,尿常规提示蛋白1+，3诊患者自觉关节活动好转，精神渐好，要求中药治疗预防痛风石复发，因患者经济状况较好，去鳖甲，改甲珠6 g入上方，并要求甲珠反复煎熬，继服30付。4诊患者诉痛风石未继续增大，关节疼痛未发，遂持续服用上方半年余，痛风石基本消失，复查肾功能：尿素氮、肌酐水平稳定，尿酸正常，唯尿蛋白始终1+，遂去甲珠，以巴戟天、桑螵蛸、桑葚、淫羊藿之类补肾，前后服药1年余，痛风性关节炎未再发作，痛风石基本消失。此案抓住痛风性关节炎基本病因病机，在补肾活血化痰祛浊基础上，先清余热，再通经络，后软坚散结，最后补肾收工，主次分明，效果显著。