糖尿病足病中医诊治思路探析

王萍 ，余丹丹 ，刘元炜 ，燕树勋

（1.河南中医药大学，河南郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450000）

糖尿病足病是与远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和(或)深层组织破坏[1]，是糖尿病严重的并发症之一，有很高的致残率和致死率。由于越来越多的耐药菌及超级细菌的出现，西医治疗本病有很大的局限性。中医认为，糖尿病足病与消渴病中脱疽基本一致，归属于中医“消渴”“痈疽”的范畴[2]。中医以“整体观念，辨证论治”为原则，不仅要看到疾病的本身，同时关注病人的整体特点及周围环境对疾病的影响，治疗本病独具特色和优势。

1 糖尿病足病历史源流

《灵枢·痈疽》曰：“发于足指，名脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣”[3]。这是我国传统医学对糖尿病足病的诊断治疗最早的描述。晋代皇甫谧在《针灸甲乙经》中将“脱痈”改为“脱疽”，首次提出“脱疽”病名。我国首部外科学专著《刘涓子鬼遗方》亦称其为“脱疽”。此外，我国历代医家所论述的“脱骨疽”“蛀节疔”“手足甲疽”“敦疽”“十指零落”等均与糖尿病足病相关。明代王肯堂《证治准绳·疡医》认为大趾患者为脱疽，其他各趾患者为敦疽。临床上脱疽好发于四肢末端，以下肢为多见，初起患肢末端发凉、怕冷、麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。

2 糖尿病足病的病因病机

2.1 寒邪凝滞

《素问·举痛论篇》云“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则蜷缩，蜷缩则脉绌急，绌急而外引小络，故猝然而痛”[4]。指出寒冷刺激是脱疽发病的重要因素，寒主收引，阻滞气机，气机不通宜致脉络凝闭不通，不通而痛。

2.2 营卫不足

《黄帝内经》作为中医学的理论基础明确指出了脱疽与营卫不足的关系，《灵枢·营卫生会》谓“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩”。指出年老之人营卫之气不足，气血运行不畅，易致肌肉苦涩，气道滞涩，形成脱疽。

2.3 气虚瘀滞

《灵枢·痈疽》曰，“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之，从之而不通，壅遏而不得行”。可见营卫之气壅滞经脉，气血运行不畅，肢端失于濡养，则易生本病。

2.4 情志不遂、饮食不节

隋代巢元方的《诸病源候论》曰，“疽者,五脏不调所生也……若喜怒不测，饮食不节，阴阳不和，则五脏不调，营卫虚寒，腠理则开，寒客经络之间，经络为寒流所折，则营卫稽留于脉……营血得寒则涩而不行，卫气从之与寒相搏，亦壅渴不通……故积聚成疽……发于足趾，名曰脱疽”[5]。巢元方在前人的基础上提出情志失常、饮食不节、阴阳失调是引起五脏不和的重要病因，强调脱疽发病中内因所处地位。

2.5 外伤

南宋医家陈自明的 《外科精要·卷下·拾遗》载：“治手足甲疽，或因修甲伤肉，或因损足成疮，溃烂上脚……”。薛已批注此症即为“脱疽”，提出了外伤可致脱疽[6]。

3 糖尿病足病辨证论治

3.1 内治法

寒湿阻络证：本证常见于禀赋不足、或久处北地受寒邪侵袭日久患者。多见患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走则疼痛加剧，或劳累加重，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱，舌质淡，苔白腻，脉沉细。治宜温阳散寒，活血通络。方选阳和汤加减为用，药物选取熟地、肉桂、白芥子、姜炭、生甘草、麻黄、鹿角胶，怕冷明显则重肉桂加附子，痛剧则加细辛、延胡索等缓解症状。

湿热毒炽证：本症患者多精足气满，故多见经脉瘀阻而化火内炽，灼伤津液，故患肢痛剧，日轻夜重，局部红肿热痛，浸淫蔓延，甚或皮肤干燥后生溃烂，肉色不鲜，身热口干，便秘溲赤，舌质红绛，苔黄腻，脉弦数。《医宗金鉴》载：“未发疽之先，烦渴发热，颇类消渴,日久始发此患 ”[7]。 《外科正宗》亦云：“膏粱者，醇酒肥鲜炙爆之物也。时人多以火炭烘熏……以取其爽口快心，罔顾其消阴烁脏……不觉阴消于平日。况所生是疾者，不起于藜藿，尽属于膏粱。谁识膏粱味短不及藜藿味长，凡知命者，当远之避之，择而用之可也。”故治宜清热利湿，活血解毒。方选四妙勇安汤加减为用，药物多选金银花、玄参、当归、甘草为主，酌加连翘、红花、牛膝、苍术、木通等兼顾诸症[8]。

血脉瘀阻证：该证常见于气郁、血虚等中老年妇人。患趾（指）酸胀疼痛加重，难以入睡，步履艰难，患趾（指）皮色暗红或紫暗，下垂更重，或情绪激动处症状明显，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失，舌质暗红或有瘀点，苔薄白，脉弦涩。《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也”。肝主疏泄，为气机总枢，故本证治以活血化瘀兼疏肝理气之法[9]，方选桃红四物汤合柴胡疏肝散甲减，药物多选取熟地、当归、白芍、川芎、柴胡等品。

气阴两虚证：该证常见于年老体弱和（或）病程日久患者。临床多见坏死组织脱落后创面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜；患者多倦怠乏力，口渴而不欲饮，面色无华，形体消瘦，五心烦热，舌质淡，舌尖红，少苔，脉细无力。《灵枢·营卫生会篇》云：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩”。故益气养阴之余需防养阴之药聚湿生痰，补气之余须防郁而化火，故方选黄芪鳖甲汤加减为用，药物选择除熟地、天门冬、鳖甲等养阴药，还须配伍半夏、白茯苓等燥湿化痰利水渗湿之品。除予黄芪、人参、肉桂、附子[10]等助阳化气之物，还须配以地骨皮、柴胡、紫菀、知母等以退热除蒸，另予赤芍药、桂枝等以温经通脉、破血化瘀，以助缓解症状。

3.2 外治法

因糖尿病足病病程长，各阶段特点不同，故不同时期依症状应选取不同治法，若清创过早则可造成创面过大，以致久溃难愈等不良反应[11]。创面未溃者可选用冲合膏、红灵丹油膏外敷。或以当归、红花、乳香、没药、丹参、黄芪、鸡血藤等具有益气养阴，活血化瘀通络之药配合苦参、黄柏、黄连等具有滋阴清热杀菌作用的药物煎药熏洗患处[12]。或以红灵酒揉擦患处以促进局部血液循环，防止病情进展。创面已溃者若创面较小者可在上述方法熏洗后外敷生肌玉红膏；若溃疡面积大者可以蚕食清创后用大黄、黄柏、黄芩、苦参等洗剂浸泡清洗，效果较佳[13]。

3.3 情志疏导

情志失调是引起糖尿病足病的重要原因之一。因消渴病是终身疾病，患者长期依靠降糖药控制血糖，而消渴足病是消渴病中严重的并发症之一。患者身体的不适，加之对疾病的担心、经济负担的加重等原因，易产生紧张、恐惧、忧虑、恼怒等不良情绪。长期精神刺激，劳心竭虑，营谋强思以致郁久化火，火热内燔，消灼肺胃阴津，以致该病缠绵难愈，在进一步加重患者心理负担的同时，严重影响该病的治疗效果，加速疾病的进展，形成恶性循环。故恰当的情志疏导对该病的治疗尤为重要。可采用移情的方法，把患者的注意力转移到其他方面，鼓励患者根据自己的兴趣、爱好来选着一些类似于书法、歌唱等趣味活动。同时加大对糖尿病足病基础知识的宣传与普及，指导患者正确认识该病，积极面对该病，使患者增强对疾病治疗的信心，在接受治疗的整个过程中处于最佳心理状态。

近几年来，中医学对糖尿病足病的研究取得了重大进步。中医药治疗糖尿病足病有很大的优势，在辨证分型和分期论治方面均疗效显著。但糖尿病足病的病因病机复杂，给临床分型带来许多困难，关于 糖尿病足病的中医治疗方法虽多，单预防其发生的相关研究却很少。故为降低患病率、提高临床水平，相关方面研究工作有待进一步加强。