绝经后妇女取出宫内节育器术前宫颈准备的临床效果

张玮

(南京市溧水区妇幼保健所，南京 211200)

宫内节育器(IUD)在我国推广使用已有30多年历史，目前最早一批放置IUD的妇女陆续进入绝经期，按照规范一般在绝经后6个月以上及1年以内应及时取出[1-2]。取出IUD的手术(简称取器术)是妇产科较为常见且简单的手术，但有不少妇女因害怕手术疼痛，心理压力过大且对取器必要性的认识不足，延误了取器的最佳时机，使取器的难度和手术风险增加。宫颈口能否通过器械关系到取器术的成败，如果在取器术前做好宫颈准备，使宫颈状态得到充分改善，则可以降低手术难度，提高取器成功率，减少手术并发症的发生[3-5]。米索前列醇和戊酸雌二醇已被广泛用于妇科领域，均能起到软化宫颈、扩张松弛宫口的作用，两者联合应用软化宫颈和扩张宫口的效果更佳[6-7]。本研究对我所取器术前行宫颈准备的患者的临床资料进行描述，旨在为基层临床实践提供一定参考。

一、资料与方法

1.研究对象：收集2015年5月至2017年12月来我所取器的妇女46例，年龄53～65岁，放置IUD年限13～25年，绝经3～12年。术前妇科超声确定IUD在宫腔位置、IUD种类以及是否嵌顿等，常规行体格、妇科及白带检查。所有妇女均无戊酸雌二醇、米索前列醇及取器术禁忌证。术前均充分知情同意，并签署手术知情同意书。

2.研究方法：术前行妇科检查，了解外阴、阴道弹性以及阴道、宫颈及子宫萎缩情况；行妇科超声检查，确定IUD种类、在宫腔内位置及有无嵌入子宫肌层，了解子宫萎缩程度等。术前口服戊酸雌二醇(补佳乐，拜耳医药，德国)1 mg/d，连服7 d；并于术前2 h常规消毒外阴阴道后，阴道后穹窿置入米索前列醇(北京紫竹药业)400 μg，放置2 h后按照操作常规行取器术。术中如发现宫颈软化不全，用4-5号宫颈扩张棒扩张宫颈；如发现IUD嵌顿取出困难，则将IUD拉直剪断取出，并检查IUD的完整性。本研究重点观察宫颈软化程度、取器效果、术中疼痛程度以及并发症发生情况。

3.效果判定：(1)宫颈软化程度：①显效：宫颈软化完全，探针和取环器能顺利通过宫颈口；②有效：宫颈软化不全，探针可通过宫颈口，取环器进入宫颈口困难；③无效：宫颈口未软化，即使探针也无法通过宫颈口。(2)IUD取出情况：①顺利：不需要通过机械性扩张宫口即能取出；②困难：需扩张宫口、钳刮等方式才能取出；③失败：即使通过机械性扩张宫颈口以及剪断拉出等方式IUD均无法取出。(3)术中疼痛程度：采用WHO分级：0级(无痛)：无腰酸腹胀，稍感不适；I级(轻度)：轻微疼痛可忍受，微汗或出汗；Ⅱ级(中度)：明显腰酸腹胀仍可忍受，伴出汗；Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈不能忍受，大汗淋漓，面色苍白，辗转不安。

二、结果

1.一般资料：46例绝经取器对象中，IUD放置年限及占比情况：10～15年39例，占84.78%；16～20年5例，占10.87%；21～25年2例，占4.35%。绝经年限及占比情况：3～5年41例，占89.13%；6～8年3例，占6.52%；9～12年2例，占4.35%。

2.药物应用效果：术中宫颈软化完全不需要扩张宫颈口者39例，占84.78%；宫颈软化不全需要适当扩宫者7例，占15.22%；宫颈未软化者0例。术中未感疼痛的34例，占73.91%；感觉轻微下腹部疼痛的12例，占26.09%；中重度疼痛者0例。

3.取器手术情况：手术顺利者41例，占89.13%；手术困难者5例，占10.87%；失败者0例。取出的IUD形态正常的38例，占82.61%；有8例(17.39%)因IUD部分嵌顿，剪断后拉丝取出，取出的IUD已变形。46例绝经后妇女均一次性取器成功，取器成功率达100%。

三、讨论

绝经后妇女进行取器操作时取器是否困难，宫颈口的松紧度是关键。由于绝经后妇女卵巢功能减退，雌激素水平下降，导致子宫及阴道不同程度的萎缩[8-10]。由于宫颈变硬、弹性降低，宫颈口难以扩张以及子宫腔萎缩变小、IUD发生嵌顿等原因增加了取器的难度，甚至导致取器失败[11]。而且随着绝经时间延长，取器困难也逐渐增大。因此，取器术前可以根据具体情况进行宫颈准备以提高手术成功率，减少手术并发症的发生。

戊酸雌二醇具有雌激素活性，可使子宫内膜的腺体和间质增生，促进阴道和宫颈上皮增生，宫颈粘液分泌增多，宫颈变软、弹性增加，而且短期使用副作用小，安全可靠，有利于IUD取出[12-13]。米索前列醇是前列腺E衍生物，阴道给药后直接作用于靶器官，通过前列腺受体激活宫颈胶原纤维酶，宫颈胶原纤维降解，储存在细胞中的弹力酶释放，短时间内促进宫颈成熟，使宫颈软化、宫口扩张，是非机械性宫颈扩张的一种方法，与机械扩张宫颈相比效果更好[14-16]。本研究中46例绝经后妇女取器结果显示，术前使用戊酸雌二醇与米索前列醇联合用药，两种药物有协同作用，可使宫颈软化和扩张效果更明显。由于不需要进行宫颈扩张术，既缩短了手术操作时间，又减少了因扩张宫颈引起的疼痛及心脑综合征等手术并发症的发生，减轻了受术者的痛苦，其临床应用较机械性扩张更安全有效。但本研究的不足之处在于未设立对照组，仅对临床资料进行描述，因此有待于后续完善实验设计，开展对照研究进一步探讨验证。

综上所述，绝经多年的妇女行取器术时可能有一定难度，容易给受术者身心造成一定程度的损害。在取器术前选择戊酸雌二醇与米索前列醇联合用药行宫颈准备，具有软化宫颈的效果，药物副作用小，手术成功率高，临床效果较理想，认为其可以作为一种较好的绝经后取器术的宫颈准备方法。同时，绝经后取器应受到广大医务工作者的高度重视和关注，计划生育工作者应加大宣传和指导，提醒绝经后妇女选择最佳取器时间，尽早取出宫内节育器。