胰十二指肠切除术术后并发症的预防及处理

李冠群 孙备

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)术式创伤大、切除脏器多、手术时间长、术后并发症发生率高。随着技术的进步及器械的发展，PD的安全性显著提高，术后病死率已小于3%[1]。PD术后并发症主要包括胰瘘、术后出血、腹腔感染、胆瘘、乳糜瘘、胃排空延迟及远期并发症等。如何有效预防术后并发症并采取积极有效应对策略已成为胰腺外科医生关注的热点与焦点。本文结合临床治疗经验及国内外相关研究进展，对PD术后并发症的预防及处理做一总结，以期为临床医生提供更多的借鉴与参考。

一、胰瘘

PD术后胰瘘(postoperative pancreatic fistula,POPF)发生率为3%～45%[2]。其不同于远端胰腺切除术后的单纯性胰瘘，这种胰瘘是含消化液和胰液的混合瘘。在消化液的作用下，胰酶激活进而对周围组织器官的消化，导致组织坏死、继发炎症甚至腹腔出血或全身炎症反应综合征等。胰瘘、感染及出血三者极易出现恶性循环，而处理胰瘘则是其中的关键。近年来，对于POPF的管理已将重点从及时处理转移到早期预防上。早期预防POPF主要包括以下几点：

1.改善术前营养状态 术前营养状态与POPF发生率及病死率密切相关。行PD的病人术前均会出现不同程度的胆道梗阻情况，因此，术前应积极改善病人营养状态，纠正低白蛋白血症、受损肝功能及贫血等[3]。术前减黄可缓解胆道压力、减轻黄疸并控制炎症，但属有创性操作，可引起胆道逆行感染等并发症，导致病情加重，甚至延误后续根治性手术治疗。术前是否应减黄及减黄的指标尚存在争议[4]，既反对“常规减黄”，又反对“一概不减”。目前，术前不常规推荐减黄治疗，但对于合并急性胆管炎、拟行新辅助治疗及一般状态极差者可选择合适方式进行减黄。

2.生长抑素及其类似物 生长抑素及其类似物可有效地抑制胰腺外分泌功能，减少胰液分泌，同时抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌，减少内脏器官血流灌注且不引起动脉血压大幅波动，对胰瘘的防治有一定效果[5-6]。推荐PD术后病人常规使用，尤其是高风险病人[7]。

3.吻合方式 目前临床常用的胰肠吻合方法有胰腺空肠端端套入式吻合、胰腺空肠端侧吻合、胰管-空肠黏膜吻合、捆绑式胰腺空肠吻合和胰胃吻合等。目前，尚没有任何一种胰肠吻合方式被公认为最佳的吻合方式。应该讲，吻合质量要比选择吻合方式更为重要。术者在选择吻合方式时，因“地”制“胰”很关键，根据胰腺质地和条件选择合适的吻合方式，并注重个体化原则。在行胰肠吻合时选择针线一体缝合线，避免引起针眼渗漏；缝合时选择可吸收缝线，避免引起吻合口周围炎症反应及肉芽增生；间断缝合时可选择如Vicryl Plus控释针设计的8针线，因针线一体损伤较小；连续缝合时可选择如PDSII的单针线，避免对组织拖拽而造成损伤；打结收线时用力轻柔，避免对胰腺的切割造成胰瘘及出血。

4.技术水平 Schmidt等[8]研究发现，经验丰富的胰腺外科医师(大于50例PD)在手术病死率、胰瘘发生率、术中失血量及手术时间等方面明显优于缺乏经验者。因此，由专业的胰腺外科医生开展相关手术是降低胰瘘发生率的重要途径。

5.胰管支架与引流方式 胰腺组织质地软，胰管细，可操作性差，术后胰瘘的发生率高。胰管支架有助于术者更精确的缝合并减少胰液对吻合口的腐蚀。王刚等[9]前瞻性随机对照分析了219例行PD的病人，结果表明与内引流组相比，外引流组的胰瘘发生率更低(13.6%比22.6%)，且总体并发症发生率较低(24.5%比41.3%)。术中采取何种引流方式不可一概而论，应根据各自特点灵活把握，内引流与外引流均可有效降低胰瘘发生率，但对于胰管直径细、胰腺质地软或断面处理不佳者，应优先选用外引流。

6.腹腔引流 Correa-Gallego等[10]5年间对1 122例病人研究发现，未放置腹腔引流病人的严重并发症发生率、住院时间、再住院率及严重胰瘘发生率更低，而再手术率及病死率等接近一致。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念也对腹腔引流管的常规放置提出质疑。但van Buren等[11]研究发现，未放置引流管组病人不仅术后并发症发生率及严重程度明显增加，而且术后病死率显著升高。因此，我们主张PD术后应常规放置腹腔引流，但对无高危因素人群可早期拔管。

7.术后处理 术后监测引流液淀粉酶对PD术后是否发生胰瘘有重要价值[12]，国际胰腺外科学研究小组发现[13]，术后第3天开始监测引流液淀粉酶有助于早期发现胰瘘。还有学者认为[14]，术后第1天淀粉酶>600 U/L是重要的胰瘘前哨因素。此外，C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)及血清淀粉酶对预测POPF也有很高的诊断价值。Giardino等[15]研究认为，CRP和PCT的浓度与并发症和临床相关胰瘘风险的增加有关，CRP及PCT水平增高有助于提示胰瘘高风险病人。Palani等[16]发现血清淀粉酶<130 U/L且CRP<180 mg/L表明相对低风险，有助于提示病人早期出院。

胰瘘的治疗方式主要包括手术治疗和非手术治疗。①非手术治疗：通畅引流是治疗胰瘘的基础，双套管冲洗持续负压引流是较为理想的引流方式[17]。首先，双套管负压引流解决了术后胰瘘导致出血及感染的始因，使胰液无法积聚。其次，主动清除腹腔内积液和组织纤维条索，消灭残腔促进窦道形成，腹腔冲洗形成的压力不易使管道堵塞从而避免引流不畅。因此，术中合理选择和放置腹腔引流管，术后加强引流管管理，不仅可早期发现胰瘘，还可根据引流液性状及时调整引流方式，做到“早发现、早诊断、早处理”。我们建议对出现胰瘘的病人采用肠内营养(enteral nutrition,EN)，其可避免全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)引起的一系列生理不良反应及感染风险。②介入治疗：超声内镜引导下经胃或十二指肠穿刺内引流术(EUS-TD)及经皮穿刺置管引流术(percutaneous drainage,PCD)具有相对安全性和有效性，在治疗术后胰瘘引起的胰周积液和脓肿形成等方面作用显著，可有效避免局部感染并促进窦道形成。③手术治疗：当非手术治疗无效时可选用手术治疗。若手术局部条件差，可行胰液外引流或腹腔充分引流。若有胰腺坏死和脓肿形成，可行胰周清创术并放置引流管。若术中发现吻合口漏可改行胰胃吻合或Roux-en-Y吻合等。当手术条件及组织状态好时，可行胰肠再吻合或挽救性胰胃吻合；若剩余胰腺坏死可行残胰切除术；若胰腺广泛坏死或其他方式无效时则可行全胰切除术。

二、术后出血

术后出血是PD术后最为凶险的并发症之一，病死率高。术后出血的预防主要如下：①纠正术前营养状态：术前改善病人肝肾功能及补充凝血因子，有利于减少PD术后出血的发生。Huang等[18]研究认为，对严重梗阻性黄疸的病人，术前减黄可降低术后出血发生率，降低病死率。②精细的手术操作：早期出血常与术中止血不确切或凝血功能异常有关。术中对动静脉结扎要做到精确处理(如胃十二指肠动脉和脾动静脉),注重胰腺钩突部的处理，肠系膜上动脉和肠系膜上静脉分支的结扎要确切。对于术中裸化血管，充分利用大网膜、镰状韧带及生物制品将术区主要血管(如肠系膜血管和脾血管等)覆盖包被并与胰腺断面分隔。③重视前哨出血：前哨出血是PD术后腹腔大出血的危险因素[19]，若同时合并胰瘘或腹腔感染等其他并发症，则可明显增加出血的可能性，病死率将显著升高。姜脉涛等[20]研究发现，23例前哨出血病人中11例发生术后出血，而228例无前哨出血病人中仅34例发生术后出血。Roulin等[21]对248例术后出血病人的研究中，45%的病例中发生了前哨出血，前哨出血可预示术后出血的发生。④重视胰瘘：胰瘘是术后出血的主要诱因，姜脉涛等[20]研究认为，23例前哨出血病人中14例(60.9%)合并胰瘘，而228例无前哨出血病人中仅30例(13.2%)合并胰瘘。因此，我们主张术后监测腹腔引流管淀粉酶含量，当发现胰瘘时，应立即建立黎式管进行持续负压冲洗。我们建议术中常规在胰肠吻合附近留置两根黎式引流管，对口摆放，便于术后冲洗。建立通畅引流能够避免积液残留、减少胰瘘发生，防止胰瘘带来的“级联式”并发症。

术后出血的治疗：①早期出血治疗：对于PD术后早期轻度出血的病人，可考虑非手术治疗，但应密切观察病人情况及引流状况。若病人出血程度严重，血红蛋白浓度进行性降低或血流动力学改变，则应果断再次手术。②晚期出血治疗：晚期出血后果严重，保守治疗一般无效。对此类出血进行干预的时间越早越好，首选内镜和介入治疗。Khalsa等[19]研究认为，术后出血的干预模式由最初的手术，到手术与血管造影共同干预，再到仅由血管介入治疗的转变过程中，术后出血的发生率降至3.0%，而95 d的病死率分别为100%、25%、0，介入手段处理术后出血安全高效且应用广泛。当术后出血发生时，除认识到胰瘘及前哨出血的影响外，还应早期采用介入手段寻找胃十二指肠动脉残端并进行栓塞处理。但当高度怀疑腹腔出血的原因为手术止血不彻底、严重腹腔感染或胰瘘使腹腔内血管腐蚀破裂等，应积极进行剖腹探查[22]。

三、腹腔感染

胰瘘或胆瘘等均可造成腹腔感染，腹腔感染是PD术后严重并发症之一。胰瘘与腹腔感染互为因果，降低胰瘘的发生率可有效避免腹腔感染的发生；对营养不良、高龄及黄疸严重者进行综合评估并给予高度重视；术中及术后应选择合适的抗菌药物，并根据细菌学培养结果调整；术后鼓励病人早期下床活动，避免长期卧床。腹腔感染的治疗包括：①非手术治疗：确诊腹腔感染后，除纠正营养状态外，还应早期使用抗生素治疗。对于重症感染者，可考虑提升抗生素级别或联合用药，并根据药敏结果及时调整抗菌药物种类。外科感染学会修订腹腔感染管理指南建议[23]，控制感染源、抗菌药物开始干预的时间、种类选择及使用疗程是处理腹腔感染的几大关键因素，并应对首次治疗失败的病人及时干预。②手术治疗：当确诊腹腔感染后，应尽早外科干预。推荐采用超声或CT引导下经皮穿刺置管引流。但对消化道瘘或吻合口瘘引起的严重腹腔感染，应根据具体情况采取外引流或造瘘治疗，对严重腹腔感染者可行手术治疗。

四、胆瘘

胆管直径是影响胆瘘发生的独立危险因素[24]。胆管直径较细或并发POPF时，胆瘘发生率较高。在行胆肠吻合时，应避免过度游离胆总管，保证无张力吻合，胰肠与胆肠吻合口间距要适当，并做确切的黏膜对黏膜吻合。胆瘘的发生与胰瘘关系密切，术后应放置腹腔引流，积极避免胰液被胆汁激活腐蚀吻合口而发生胆瘘。通畅引流是治疗胆瘘的基础，同时要加强营养支持并预防感染，大部分胆瘘可自愈。如引流不畅或腹腔内胆汁积聚，可行置管引流。非手术治疗无效时，可再次开腹手术，建立常规的外引流并适当修补瘘口。

五、乳糜瘘

术后乳糜瘘的发生和风险因素具有高度异质性。糖尿病、恶性肿瘤的切除、切除远端胰腺、手术时间≥180 min、伴胰瘘或腹腔脓肿是乳糜瘘发生的独立危险因素，应有针对性预防处理[25]。乳糜瘘与术中切除范围及手术操作相关，根据2015年国外胰腺外科学组(ISGPS)的乳糜瘘共识[26]，应避免盲目扩大淋巴结清扫。淋巴结清扫时，尤其在清扫胃结肠干周围淋巴结或腹膜后淋巴结时，因与淋巴管主干毗邻紧密，建议采用冷分离或缝线结扎处理减少电分离。出现乳糜瘘时，应重视通畅引流，预防腹腔积液和继发感染；同时，应早期控制淋巴液生成，增加肠外营养并限制饮食，升高血浆胶体渗透压，回收腹腔积液使淋巴管愈合。生长抑素及其类似物可抑制内脏分泌血管舒张素，还可结合肠壁生长抑素受体以减少脂肪吸收，进而降低淋巴流量，对治疗乳糜瘘有一定疗效。乳糜瘘一般很少手术，但当乳糜瘘量大、引流不畅且伴有临床症状时，可行穿刺引流。

六、术后胃排空延迟

胃排空延迟(delayed gastric emptying,DGE)发生时，可在胃镜下放置空肠营养管进行肠内营养，结合静脉营养以保证营养供应充足，使残胃休息并刺激肠蠕动，进而恢复胃和小肠蠕动功能。中药或针灸也有一定疗效。手术治疗胃排空延迟应尽量避免[27]。

胰十二指肠切除术较为复杂，其术后并发症给我们带来巨大挑战。如何有效预防并及时处理其并发症是重点，而防治胰瘘与出血则为其重中之重。术后并发症预防要贯穿于术前、术中及术后，通过多学科、多角度模式加以干预。对于并发症的处理应始终把病人的安全放在首位，当发现并发症时，应果断处理。同时把握恰当的处理时机，根据具体情况选择合理的干预方式，以期降低病死率并改善病人预后。

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