胃癌手术并发症的处理

陆云飞

精准医学理念近年来已在外科各专业开展，对提高治疗效果、加快病人康复及减少并发症等方面有重要意义。腹部外科手术种类较多，影响因素复杂，有一定的手术并发症发生率。手术并发症出现后，即使是同一并发症，每个病人的临床表现、疾病过程及预后均有较大差别，难以用单一方法处理，因此非常适合精准医学的应用。精准医学要求在目前医疗的基础上，进一步丰富腹部外科治疗的模式和手段，完善术前精准评估，制定个体化的手术计划时综合考虑病灶清除、脏器保护、损伤控制等要素，术中精准操作，采取相应的预防并发症措施，术后尽早发现手术并发症并进行个体化处理，其目的是降低腹部手术并发症发生率，进一步提高术后并发症的处理水平及治疗效果。由于腹部手术种类及并发症种类均较多，现以胃癌术后并发症为代表，结合我们的一些体会，谈谈应用精准医学理念进行腹部手术并发症处理的一些看法，作为引玉之砖。我们认为精准医学理念下胃癌手术并发症的处理要关口前移，包括整个围手术期，每个处理环节都要严格要求，精益求精，要按照微创外科理念，在保证病灶彻底切除的基础上尽可能减少手术创伤，同时应用胃癌加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念和操作流程，促进病人术后早期康复。现从术前、术中、术后早期发现及处理等几个方面进行阐述。

一、胃癌病人的术前精准评估

按照精准医学理念，术前评估要求做到更全面、更准确及更个体化。胃癌病人入院时，其病情轻重程度和全身情况均存在很大的个体差异。除了常规对病人的肿瘤大小、肿瘤位置、临床分期、病理类型、淋巴结转移状况进行评估外，还要进行营养状况、伴随疾病及重要器官功能等的检查和评估。术前营养状况对胃癌术后并发症的发生有较大影响，目前临床上应用的营养评估方法有多种，如NRS2002、PG-SGA方法等，但单一方法无法适用于所有病人[1-2]。NRS2002由ESPEN发表，它是在128个随机对照临床研究基础上提出的营养筛查工具，适用于住院病人的营养评估。我科近年来对胃癌病人进行NRS2002量表评估，根据评估结果为每一位病人制定个体化的营养支持方案，必要时尽早应用口服营养治疗(ONS)纠正营养不良，临床应用2年多来效果良好，有利于病人术后康复及降低术后并发症发生率。伴有糖尿病的胃癌病人发生术后并发症的风险较高，术前应予以评估并采取相应的治疗措施。术前要了解病人是否有长期使用糖皮质激素的病史，要确定心、肺、肝、肾、脑有无器质性病变，功能是否正常、有无高血压及其他疾病，并作相应术前准备。术者应养成术前详细阅读各种影像学图像的习惯，了解与手术相关的病变细节。多层螺旋CT能观察肿瘤侵犯胃壁程度、肿瘤与周围组织关系，有无远处脏器转移及是否侵犯邻近器官、大血管等，在判断淋巴结转移方面也有较高的价值，评估淋巴结的灵敏度和特异度分别为62%～92%和50%～88%[3]，因此在决定胃切除范围及淋巴清扫范围等方面有重要的参考价值。超声胃镜对评估胃癌侵犯黏膜层有优势，对评估胃癌侵犯深度也有重要价值[4]。因此，有条件者应将多层螺旋CT及超声胃镜作为胃癌术前的常规检查方法。另外，近年来分子病理学分型发展很快，分子分型对胃癌的个体化治疗、靶向治疗及药物选择有意义，但在预防及治疗并发症上的价值尚待明确。要重视并坚持执行术前讨论，因其能集思广益，对病人的术前评估、手术时机、术式选择及术后并发症的预防等均有较大意义。ERAS已经得到越来越多外科医师的重视，我科近年来在胃癌治疗上开展ERAS，建立严谨、科学的临床实践程序，列出每位病人每一天的操作流程，对每位病人进行术前全面评估，根据其具体情况选择手术方式，有条件者优先选择腹腔镜手术，并对术中可能出现的情况作出预案，几年的实践证明确实有利于减少术后并发症的发生。

二、精准的手术操作及相应预防措施

胃癌手术并发症的发生率在不同医院之间相差较大，与各家医院的技术水平及医疗质量有关，但任何医院都难免会发生手术并发症。在影响并发症发生的各种因素中，手术相关因素是和全身因素、局部因素并列的重要因素之一，对胃癌手术并发症的发生有重要影响。胃癌手术的“精准”，要综合考虑病灶清除、脏器保护、损伤控制等要素，要求胃切除范围及淋巴结清扫范围恰到好处，不扩大也不缩小，手术操作精细。胃癌根治术后并发症主要有吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄、输入袢及输出袢梗阻、十二指肠残端瘘等，为了预防这些手术并发症的发生，应根据每一病人的具体情况采用精准的手术操作方法。由于这些手术并发症的发生原因不同，手术中应注意的问题也有所不同。

1.吻合口瘘 吻合口瘘发生率为1%～6%[5]。日本JCOG9501研究报道胃癌D2手术的吻合口瘘发生率与D1手术差异无统计学意义，胃十二指肠吻合的吻合口瘘发生率高于胃空肠吻合，涉及食管的吻合口瘘发生率较高。吻合口瘘发生的原因除了年老体弱、营养不良、贫血、低蛋白血症、糖尿病、长期使用糖皮质激素及伴有心肺肝肾疾病等全身因素外，局部因素有胃肠壁炎性改变、水肿、放疗后改变以及局部感染等，手术中应采取相应的对策，根据肿瘤大小、部位、肿瘤与周围组织器官的关系、淋巴结转移站数及胃壁情况，确定胃切除范围及淋巴结清扫范围，在保证根治的同时尽可能将损伤程度控制到最低。对高龄病人和严重动脉硬化者，行远端胃切除时尽量保留胃后血管和胃短血管以保证残胃血供。消化道重建要保证吻合口无张力、血运好；对吻合口瘘发生风险较高者宜选择胃空肠吻合；对胃壁明显水肿增厚者宜采取手工吻合；做全胃切除时要确保食管空肠吻合无张力，空肠袢长度要适当，要预留吻合后食管向上回缩所需的长度。有报道术中应用吲哚菁绿评价残胃血流对预防吻合口瘘有意义[6]，但尚缺乏循证医学证据。目前机械吻合已经广泛应用于消化道重建，是腹部外科的一项重要技术进步，但其使用不当也可能引起吻合口瘘，术者的技术和经验是关键因素，术中选择管状吻合器口径大小要恰当，直线型吻合器钉仓要恰当；荷包缝合要确切；吻合操作要规范、轻柔、稳定、细心，要熟悉不同品牌吻合器操作上的不同细节。

2.吻合口出血 吻合口出血发生率为0～2%[7]。术后24 h内出血为术后早期出血，24 h以后为延迟性出血。一般认为早期吻合口出血的原因是：①吻合器选择或使用不当；②吻合缘周围血管处理不完善；③吻合组织水肿；④手工吻合时缝合结扎不确切。延迟性出血原因有吻合口黏膜坏死脱落、局部感染及吻合口瘘腐蚀吻合口血管等。为了预防吻合口出血，术中应注意上述问题，操作要精准，止血要仔细；胃壁组织水肿明显时宜行手工吻合。关于器械吻合后是否需要增加手工缝合，应视具体情况而定，我们的做法是器械吻合后立即检查吻合口，如发现吻合口有小动脉喷血或明显渗血，立即予以缝合止血并增加缝合几针，如吻合口无渗血，则不增加缝合。

3.吻合口狭窄 吻合口狭窄发生率为1.2%～4.9%。由于术后吻合口水肿也表现出相同症状，吻合口狭窄要在术后2～3个月才能真正明确[8]。吻合口狭窄分为瘢痕性狭窄和膜性狭窄，前者多继发于吻合口瘘，后者则与吻合方式和吻合操作有关。术中应注意避免引起吻合口狭窄的因素，要选择合适的吻合器，吻合操作要规范，避免手术操作引起的吻合口组织缺氧；选择不易造成吻合口狭窄的吻合方式及缝合方法，如侧侧吻合、单层吻合及间断缝合等；使用可吸收缝线，避免丝线引起局部组织炎性改变；注意预防吻合口瘘。术后宜早期恢复饮食和摄入固态食物以扩张吻合口。

4.输入袢梗阻和输出袢梗阻 急性输入袢梗阻多发生于毕Ⅱ式结肠前输入段对胃小弯的吻合术式，主要原因是输出袢系膜过短压迫输入袢，或输入袢过长穿入输出袢与横结肠之间的间隙孔形成内疝。预防方法是吻合前明确找到屈氏韧带，重复确定输入袢长度再进行吻合，原则上采用输入段对胃大弯的吻合术式，术中将输入袢系膜与横结肠系膜间断缝合几针封闭其间隙。急性输出袢梗阻是由于术后粘连成角畸形、或肠管内疝导致，有时也因吻合口周围积液和炎性反应所致。术中精准操作，尽量减少组织创伤，采用一些防粘连措施，有助于预防急性输出袢梗阻。

5.十二指肠残端瘘 十二指肠残端瘘是毕Ⅱ式手术的严重并发症。十二指肠位置固定,周围毗邻几种重要解剖结构，仅球部有少许游离度，可供闭合操作的长度有限，降部有胆、胰管开口，胆、胰分泌物量大并具有腐蚀性。如胃下部癌已明显浸润和转移，会影响十二指肠球部的游离及闭合，处理不满意易发生瘘。输入袢梗阻引起十二指肠腔内压力升高是发生瘘的另一重要原因。为了预防和减少这种严重并发症，术前应仔细阅读CT片等影像学资料，观察肿瘤侵犯程度，观察淋巴结转移情况特别是5、6组淋巴结转移情况，如考虑术中十二指肠闭合有困难或胰腺可能受侵犯，要做好预案，必要时做好胰十二指肠切除的准备。术中应妥善处理十二指肠残端和保证胃空肠吻合口通畅，当十二指肠残端因各种原因导致处理不够满意，预计其发生残端瘘的风险较高时，要采取防范措施，可做预防性十二指肠造瘘术。注意输入袢长度要适当，避免引起十二指肠腔内压力升高。术中将胃管放入输入袢有利于十二指肠减压，必要时可行输入袢、输出袢侧侧吻合术。

三、早期发现手术并发症

术后密切观察病人，一旦发现病人的恢复过程与预期不符，要寻找原因并进行相应的检查，力争早期发现并发症。

胃癌术后吻合口瘘发生于术后1～14 d，临床表现差别很大，从完全无症状到出现感染性休克，与病人全身状况、引流是否通畅及是否有伴随疾病等因素有关。病人术后如出现不明原因的发热、心动过速、白细胞计数显著增高、低氧血症、循环不稳定或其他感染中毒症状，要考虑吻合口瘘的可能，动态观察腹腔引流管的引流量及性质，如怀疑有消化液，应做pH值测定及胰淀粉酶测定，可口服美蓝观察，必要时行消化道造影。如腹腔引流管已拔出，病人出现发热、食欲不振及腹腔轻度感染表现，也要警惕吻合口瘘并予以排除。吻合口瘘合并腹腔出血时，出血可通过瘘口进入胃肠道，表现为呕血和便血，血压下降甚至失血性休克。有报道术后7 d左右口服水溶性造影剂能发现吻合口瘘，但敏感度不高，不推荐常规应用[9]。术后1～2 d鼻胃管可引流出少许咖啡色或较淡的暗红色液体，以后引流液颜色逐渐变浅变清。如术后鼻胃管持续引流出新鲜血液，24 h后还不停止，应考虑吻合口出血。如病人脉搏增快、血压波动或下降，血红蛋白降低，尽管鼻胃管引流不多，也应考虑吻合口出血或其他部位出血的可能。

病人术后上腹部疼痛伴呕吐，呕吐量少且不含胆汁要考虑输入袢梗阻；餐后半小时左右腹痛、呕吐大量胆汁要考虑慢性不全性输入袢梗阻；上腹部饱胀、呕吐含胆汁的胃内容物是输出袢梗阻的表现；突然发生上腹部剧痛并有明显的腹膜刺激征、伴有发热、白细胞计数升高，如为毕Ⅱ式吻合，要考虑十二指肠残端瘘。

一旦病人有上述临床表现，应密切观察并进行必要的检查，争取尽快确诊，以便及时处理。我科近年来开展胃癌ERAS工作，对胃癌病人采用标准化操作流程，医师、护士均按ERAS路径执行表对每一位病人围手术期进行观察、记录、检查和治疗，成效明显，有利于全面掌握病人术后情况，对早期发现术后并发症有较大意义。

四、手术并发症的精准处理

手术并发症诊断明确后，要根据并发症的类型、病人的全身情况和局部特点，进行精准处理。

1.吻合口瘘的处理 一般来说，术后1～2 d内发生的吻合口瘘，可能是吻合缺陷或存在血供问题，而术后3～5 d发生者，则与愈合不良、吻合口针眼渗漏及局部感染有关。对那些瘘口小、消化液漏出少、引流通畅的亚临床渗漏，可通过胃肠减压、抗感染和支持治疗获得治愈。对瘘口大、消化液漏出较多者，采用内镜治疗或手术治疗。内镜治疗要求术者有较好的内镜手术基础及相应的吻合口瘘处理经验，用于瘘口周径小于50%、不伴有坏死的病人，治疗方法是在内镜下用钛夹夹闭瘘口，但钛夹的应用有一定的局限性，对全层穿孔者成功率较低[10]，内镜下外置内镜夹(over the scope clip,OTSC)能用于夹闭吻合口瘘[11]，也可放置部分覆膜的支架进行治疗[12]。瘘口大于50%周径者要行手术治疗，并应在明确诊断后尽早进行[13-14]，术式根据术中情况而定，可作瘘口修补或切除吻合口重新吻合，充分引流，并做空肠营养性造瘘术。术后5～7 d发生的吻合口瘘通常较局限，感染中毒症状相对较轻，如引流通畅，可选择保守治疗。如全身症状较重，局部感染表现明显，则手术引流或行B超引导下穿刺引流。术后更长时间才发生的吻合口瘘属于迟发性吻合口瘘，由于已经包裹局限，全身症状不明显，如引流通畅，一般不再次手术。

2.吻合口出血处理 早期出血病人，经短时间保守治疗无效后选择内镜止血；如内镜治疗无效，则行手术治疗。对早期出血者不推荐介入治疗，因其可能会造成吻合口缺血。延迟性出血可介入治疗，也可手术止血；介入治疗无效者应手术止血。至于吻合口瘘相关性腹腔出血，由于出血量较大，应及时手术治疗，处理出血血管，同时对吻合口瘘作相应处理。但对吻合口微小瘘伴有少量出血者，如引流较好，可采用保守治疗。

3.吻合口狭窄的处理 需与吻合口水肿相鉴别。吻合口狭窄确诊后先行保守治疗，如保守治疗无效，可行内镜下球囊扩张术，多数病人可获得良好效果。如内镜治疗无效，则行手术治疗，常用术式有切除狭窄吻合口重新吻合、改行其他术式或做旁路手术。

4.急性输入袢梗阻及急性输出袢梗阻的处理 急性输入袢梗阻为闭袢式梗阻，梗阻进展迅速，易导致十二指肠残端瘘，诊断明确后尽早行剖腹探查术，根据术中所见的具体情况决定手术方式，对输出袢系膜过短压迫输入袢者解除压迫，或切断输入袢改行Roux-en-Y吻合术。急性输出袢梗阻如为不全性梗阻，行非手术治疗；如为完全性梗阻，则应及时手术治疗[15]。

5.十二指肠残端瘘的处理 应根据不同的情况采取相应的措施。对瘘口较小、感染症状轻、腹部体征不明显且引流通畅者，选择保守治疗；引流不通畅时，可行超声引导下穿刺置管引流[16]。对十二指肠瘘口较大、伴随症状较重者则应积极手术。手术方式为十二指肠造瘘、十二指肠周围及腹腔引流术，同时做空肠营养性造瘘术。为了保持引流通畅，可采用局部持续冲洗和负压引流。术后加强抗感染治疗及全肠外营养支持，纠正贫血及低蛋白，适当应用生长抑素类药物[17]。通过上述处理多数病人可获治愈，少数病人由于反复出现严重感染或出血，需多次手术治疗。

五、结语

在精准医学理念下，胃癌手术并发症的处理从术前精准评估开始，要重视胃肠道解剖生理学特性，进一步提高对组织愈合机制和影响愈合因素的认识，开展ERAS临床应用，术前对病人全身情况、局部病变及各项检查结果进行全面评估，制定个体化的手术方案，优先考虑微创手术。术中胃切除及淋巴结清扫范围要精准，处理好病灶清除、脏器保护、损伤控制三者的关系，注意术后并发症的预防。术后密切观察，力争早期发现及确诊手术并发症，并根据每一位病人的具体情况进行积极有效的治疗。

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