直肠癌手术常见并发症及其处理

吴现瑞 张宗进 兰平

最新统计数据显示我国结直肠癌发病率为23.03/10万，在女性中位居所有恶性肿瘤的第四位，男性中为第五位，且呈现逐年上升态势[1-2]。我国结直肠癌发病的一个重要特点是直肠癌的发病率高于结肠癌，约占59%～70.1%[3]。目前手术依然是治疗直肠癌最主要的手段之一。尽管吻合器、腔镜器械和技术较以往有改善，但随着局部进展期直肠癌术前新辅助放化疗的应用和低位、超低位保肛术式的开展，直肠癌手术并发症并没有显著降低。据文献报道，直肠癌术后并发症发生率为20%～30%，其中严重并发症发生率为5%～12%、病死率为2%[4]。

一项Meta分析研究表明，直肠癌术后并发症不仅影响病人的短期疗效，而且可使病人的总生存时间受损[5]。因此掌握直肠癌手术常见并发症及治疗手段，以减少严重并发症的发生、降低并发症的不良影响，是我们当下亟待解决的，也是进一步提高直肠癌手术疗效的重要课题。直肠癌手术并发症根据发生的时间可分为术中和术后并发症，常见术中并发症有出血、膀胱损伤和输尿管损伤等，术后常见并发症包括吻合口漏、术后出血、术后肠梗阻、直肠阴道瘘、吻合口狭窄、直肠前切除综合征、性功能及排尿功能障碍等[6-7]。本文将重点探讨术中和术后常见并发症的原因和处理方法。

一、术中并发症

1.意外出血 直肠癌术中意外出血常见于肠系膜下动静脉及分支、髂内动静脉及分支和骶前静脉丛损伤[8-9]。术者经验不足、血管解剖认识不够、手术野暴露不充分、盲目分离和操作是导致血管损伤的主要原因。直肠癌手术中需要处理的血管主要是肠系膜下血管及分支，掌握肠系膜下血管及分支解剖，术中密切配合，通过牵拉血管蒂，充分显露肠系膜下动脉、肠系膜下静脉及腹主动脉的位置，小心解剖，可有效减少血管损伤的概率[10]。髂内动静脉及分支损伤较少见[11]，多由于粘连严重、解剖层次不清及盲目分离导致。肠系膜血管及分支、髂内血管及分支损伤后需迅速暴露视野，可压迫或夹持血管尽快控制出血点，然后根据受损血管的粗细考虑选择电凝、钛夹、超声刀、可吸收夹或直接缝扎进行止血，若行腹腔镜手术止血困难，需果断中转开腹[10]。骶前静脉丛大出血是直肠癌手术的严重并发症，处理不当可危及生命。既往研究报道发生率为0.2%～8.6%，行经腹会阴联合切除术和术前放化疗增加骶前静脉丛出血风险[12-13]。骶前静脉是由两条骶外侧静脉和骶正中静脉相互交联形成的静脉网，最易出血的区域是下骶骨区，此处Waldeyer筋膜较厚，直接与骶前筋膜相连，分离不当极易损伤。若出现骶前静脉丛出血，首先应稳定情绪，立即用纱块压迫止血，避免盲目钳夹或缝扎止血。然后充分显露骶前区域，根据情况使用止血纱布粘贴法、纱布填塞法、图钉钉压法、骨蜡填塞止血法等止血，同时需做好生命体征监测，必要时予输注红细胞。若止血困难，从损伤控制角度可暂时采取大量纱块填塞止血，尽快结束手术[14-17]。

2.膀胱损伤 膀胱是进展期直肠癌经常累及的器官之一。一项纳入958例直肠癌病人的前瞻性研究显示，约11.6%的病人术前影像检查提示累及膀胱，而行膀胱部分或全部切除病人的术后病理检查提示46%为炎性粘连、54%为肿瘤浸润[18]。多项研究表明术前可疑侵犯膀胱的病人术后病理证实肿瘤浸润的比例大约为40%～60%[19-20]。对于确证存在膀胱浸润者，术后复发和远处转移的风险显著增高，其中切缘阳性者5年生存率仅为27%[18]。术前和术中如何准确判断膀胱为肿瘤浸润还是炎性粘连以及手术过程中保证切缘阴性是结直肠外科医生经常面对的问题。CT在鉴别是肿瘤直接侵犯还是炎性粘连方面欠佳，部分研究者提出MRI和膀胱镜检查可能增加准确性，但仍需要进一步研究。当肿瘤和膀胱无明显关系时，术中膀胱损伤概率一般不高于0.5%[21]，术野暴露清楚多可避免。

3.输尿管损伤 文献报道结直肠癌手术中输尿管损伤发生率为0.2%～1.0%[22]，其中，90%的损伤发生在输尿管远端[23]，常由暴力牵拉钳夹或能量器械直接损伤导致[24]。研究发现输尿管损伤和T分期较晚、肥胖、盆腔粘连、局部复发二次手术、术前放化疗等因素相关，腹腔镜手术是否增加输尿管损伤概率存在争议[25]。术前作好评估是避免输尿管损伤的基本措施，若风险较高，手术开始前可放置输尿管支架指引，降低风险[26-27]。约1%的病人置入支架后可导致输尿管损伤，因此部分研究者建议采用静脉注射靛蓝染料、亚甲蓝使输尿管显色以在术中显露，但其临床价值需要进一步论证[23,28]。若术中出现输尿管损伤，需泌尿外科会诊评估损伤程度，根据情况采取一期修补、双J管置入、输尿管膀胱再植等措施[27,29]。输尿管损伤的治疗效果与发现的时间密切相关，发现越早，治疗效果越好。研究表明约60%输尿管损伤可在术中发现并处理，术后若病人出现腰痛、腹痛、发热、引流液增多且清亮等情况需要警惕输尿管损伤可能[21,25]。

二、术后并发症

1.吻合口漏 吻合口漏是直肠癌术后令外科医生头痛的并发症，文献报道其发生率为3%～21%。直肠癌术后约76%的病人再次手术的原因是吻合口漏[30]，且发生吻合口漏的病人其病死率高，为3%～22%[31]。引起吻合口漏发生的因素很多，术前危险因素包括男性、美国麻醉医师协会(ASA)分级>2级、肾脏疾病、术前合并症、既往有放疗病史及部分肿瘤特征(低位或进展期直肠癌、直径大于3 cm肠癌)、吸烟、肥胖、营养状况差、过度饮酒、应用免疫抑制剂或贝伐单抗。术中危险因素包括失血量大或输血、手术时间长于4 h。预防性造口可减轻吻合口漏的严重程度，但并不能降低吻合口漏的发生率[32]。吻合口漏的发生可显著增加病人疾病负荷、延长住院时间、增加住院费用，是否影响病人长期生存目前仍存有争议[5,33-36]。术前充分评估吻合口漏发生风险并纠正可控性危险因素，术中安全操作，确保无张力吻合及良好的血供可减少吻合口漏的发生。部分研究表明术前机械肠道准备和口服抗生素也可降低吻合口漏发生概率[37-38]。目前吻合口漏的诊断标准尚未统一，除了根据临床表现及腹腔引流液性质外，CT是最常使用的影像学评估手段，术后第3～5天的C反应蛋白水平超过150 mg/L和降钙素原显著升高也是提示吻合口漏的重要指标[39]。国际直肠癌研究小组将吻合口漏分为A、B、C三个等级，吻合口漏的治疗可根据其严重程度选择相应的方案[40-41]。A级：术后常无特殊临床症状及体征，仅在造口闭合前行影像学检查时发现，可能导致造口闭合延迟，对术后治疗无明显影响；B级：病人腹膜炎的临床表现常不典型或较局限，这类病人仅需抗感染及局部引流；C级：病人有明显腹膜刺激征和其他腹腔感染的临床表现，严重者可出现粪性腹膜炎，常需急诊手术干预。二次手术强行缝合漏口往往不能成功，彻底引流并行临时性末段回肠造口或行Hartmann术是安全可靠的选择[6]。

2.术后出血 直肠癌术后出血常见于吻合口出血，国内外文献报道吻合口出血发生率为0.3%～6.5%[42-44]，可发生在术后数小时至术后7 d左右，多见于术后24 h内[42]，表现为经肛门排出鲜红色血便。全身性因素和局部因素均可导致吻合口出血，全身性因素如女性月经期、凝血异常、口服抗凝药物、高血压等，常见的局部因素包括肠管处理不当、局部充血肿胀、黏膜撕裂、吻合口张力过大、吻合器使用不当等[45]。术前尽量消除全身性因素，术中细致操作，确切吻合，避免局部不利因素，可降低术后吻合口出血风险。发生吻合口出血时，应根据出血部位、出血量和病人的情况采取恰当的处理措施。若出血量不大，病人一般情况良好，可先进行静脉给予止血药、输血和经肛门肾上腺素冰盐水、凝血酶原灌肠等保守治疗。若出血量较大，血红蛋白进行性下降，应当机立断采取内镜下止血。内镜下止血通常能取得良好效果，但结肠镜检查时需充气、进镜，存在诱发吻合口漏的风险[44]。若吻合口位置较低，也可选择行麻醉下经肛门缝扎止血。经上述治疗无效，必要时应行剖腹探查止血[45]。

3.肠梗阻 肠梗阻是腹部手术后常见的并发症，主要由腹部肠管和手术创面粘连导致，表现为术后病人开始进食后出现持续的腹胀、腹痛、恶心、呕吐，肛门或造口无排气排便，腹部平片多可见液气平面[46]。一项纳入18 983例病人的Meta研究表明术后肠梗阻的发生率为10.3%[47]。术后肠梗阻发生的危险因素包括男性、高龄(年龄超过70岁)、吸烟、腹部手术史、开腹手术、腹腔感染、手术时间长等[46,48]，而术前采取机械肠道准备和口服抗生素，早期肠内营养可减少术后肠梗阻的发生[38,49]。术后早期出现的肠梗阻绝大部分通过去除诱因、禁食、胃肠减压、维持内环境稳定、止痛等对症支持治疗逐渐缓解，大约6%的病人需要再次手术解除梗阻，恢复消化道的通畅性[30,50]。

4.直肠阴道瘘 直肠阴道瘘是女性直肠癌病人术后严重并发症之一，文献报道发生率为0.9%～9.9%[51-52]。术前放化疗、肿瘤位于直肠前壁、高T分期、术中吻合器使用不当、侧方淋巴结清扫、吻合口漏等是直肠阴道瘘发生的危险因素[52]。术中提高警惕，仔细处理直肠前壁，规范使用吻合器，避免损伤阴道后壁，是预防直肠阴道瘘的重要手段。直肠阴道瘘的治疗包括手术治疗和非手术治疗，非手术治疗包括局部冲洗、脓肿引流、抗感染、控制大便等。手术治疗措施主要是粪便转流，行结肠或回肠造口术，根据情况术中予结肠灌洗，减少肛门粪便排出，为缺损愈合提供条件，一般平均愈合时间为10个月[6,51]。一些研究表明自体膨胀支架置入齿状线上方，保护瘘口同样能取得较好治疗效果[53-54]。直肠癌术后直肠阴道瘘早期不主张直接修补，尤其是合并感染时修补成功率较低。治疗性转流造口或者自体膨胀支架置入肛管增加瘘口愈合机会，即使不能完全愈合，瘘口缩小，局部感染消除，可增加手术修补的成功率。

5.吻合口狭窄 吻合口狭窄是直肠癌术后常见并发症之一，既往研究表明吻合口狭窄发生率大约为3%～30%[55]。无预防性造口的病人主要表现为排便困难，不完全性肠梗阻。预防性造口的病人多在术后辅助治疗或拟行造口回纳时发现。吻合口狭窄的发生和术前放疗、吻合口漏、盆腔感染、预防性造口、吻合器使用相关[55-56]。发现吻合口狭窄时首先要排除吻合口肿瘤复发，良性吻合口狭窄多能通过手法扩张、内镜下球囊扩张或支架植入等方法治疗，若狭窄严重，上述方法治疗效果不佳，也可直接手术切除吻合口，再次吻合或永久性造口[56-57]。

6.直肠前切除综合征 随着低位、超低位保肛术式的开展，直肠癌病人行永久造口的比例在下降，而出现排便功能改变者逐渐增多。直肠前切除综合征是直肠切除术后由于结构改变、括约肌及支配神经损伤、肛管感觉减退、直肠容积降低以及直肠排粪反射下降等多种因素引起，以便急、便频和大便失禁等为主要表现，少部分病人也可出现便秘或排粪困难等症状。无论严重程度，文献报道直肠前切除综合征发生率高，约为34.8%～90%[58-59]。女性、术前放疗、预防性造口、高龄、低位直肠等是直肠前切除综合征的危险因素。肿瘤位置越低，前切除综合征的发生率和严重程度越高。前切除综合征目前缺乏有效的治疗手段，术前评估高危因素，术中注意保护神经及选择合适的吻合方式[58]，可一定程度降低该并发症的发生。鼓励病人术后自主收缩锻炼括约肌，对改善大便失禁具有一定帮助[60]。近年来部分研究显示5-羟色胺受体阻断剂、骶神经刺激和生物反馈治疗对改善前切除综合征有一定的效果，但仍需高质量的研究证实其有效性[58,61]。

7.排尿功能和性功能障碍 排尿功能和性功能障碍是直肠癌术后常见并发症之一，随着保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术的开展，其发生率较前有所下降。研究显示排尿功能障碍发生率为30%～70%；性功能障碍由于评估标准差别较大，文献报道发生率为5%～90%。一项来自荷兰的研究表明直肠癌术后女性性功能障碍发生率为62%，男性勃起功能障碍和射精障碍发生率分别为80%和72%[62]。国内的研究数据显示排尿功能和性功能障碍发生率为0～12%和10%～35%[63]。排尿功能障碍主要表现为尿急、尿频、尿潴留、压力性尿失禁、充盈性尿失禁，男性性功能障碍表现为勃起功能障碍和射精障碍，女性性功能障碍表现为性欲减退、性交困难、疼痛及阴道润滑功能降低等。术中盆腔自主神经损伤是导致排尿功能和性功能障碍的主要原因，因此熟悉盆腔自主神经解剖，避免损伤神经或降低损伤程度是减少性功能障碍发生的重要措施。一项Meta分析显示腹腔镜手术在排尿功能和性功能保护方面较开腹并无明显优势[64]。术中使用神经刺激技术或神经检测装置识别自主神经对于加强神经保护具有一定价值[65]。术后性功能障碍的治疗比较困难，目前尚无有效的方法。术后加强盆底肌肉锻炼是改善排尿障碍的首选方法，研究显示骶神经刺激也能在一定程度改善排尿症状，其普适性需进一步探讨。术后早期使用磷酸二酯酶-5抑制剂能改善87%病人的勃起功能，但其发挥良好效果仍需相对完整的自主神经，部分研究显示神经移植术能进一步提高男性性功能改善程度，其他治疗方式包括睾酮替代、心理咨询等。女性性功能障碍的治疗研究相对较少，少量研究提示使用润滑剂、雌激素、心理咨询等有一定的疗效[62]。

近年来，随着直肠癌综合治疗理念的深入和手术规范的建立，直肠癌的疗效已取得显著的提升，但伴随的手术并发症、功能障碍和生活质量的下降仍然需要外科医生重视。严格把握手术指征，兼顾肿瘤根治原则和功能保护，预防和减少并发症的发生，有利于改善手术的短期和长期疗效，将进一步提高我国直肠癌治疗水平。

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