胃切除术后早期胃镜检查及内镜下止血安全有效性探讨

曹英豪 沈黎明 曹恒 邓胜和 李疆 吴轲 王继亮 陶凯雄 王国斌 蔡开琳

上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血；胃部分切除术后食管胃吻合、胃空肠吻合等病变出血亦属此范围，是胃次全切除术后早期常见的并发症。随着外科吻合器械的发展，术后相关并发症已经下降，但术后上消化道出血还是时有发生，对于术后出血的治疗主要包括：保守治疗、内镜下止血治疗、手术治疗。虽然内镜下止血治疗作为手术前补救手段已获得了大多数人的支持，但关于内镜下止血时机的把握目前尚存在争议；另外，胃手术后早期行内镜检查的安全性研究报道不多。现回顾性分析我院2006～2016年间胃手术后早期行内镜下吻合口检查的286例病人资料以及术后吻合口出血29例病人的处理方法和结果，探讨胃切除术后早期胃镜检查及内镜下止血的安全性及有效性。

资料与方法

一、标准和定义

术后早期胃镜检查是指手术完成消化道吻合后即行术中胃镜检查吻合口情况，以评判吻合质量。术后出血我们定义为行胃肠道手术后1～15 d之内的出血，无其他消化道出血诱因。术后出血诊断标准为：术后胃管或引流管持续引流出血性液体，或伴有呕血、黑便、呼吸增快以及心率增快等循环系统异常表现，实验室检查提示血红蛋白持续性下降者可做出诊断。

二、一般资料

本组286例病人术后行早期内镜下吻合口检查，其中男性162例，女性124例；年龄36～89岁，平均年龄(56±8)岁；残胃十二指肠毕Ⅰ式吻合58例，残胃空肠毕Ⅱ式吻合78例，毕Ⅱ式+Braun吻合38例，残胃空肠Roux-en-Y吻合112例。286例病人手术后均行胃镜下吻合口检查，以便发现吻合出血、漏钉等情况，及时处理预防远期并发症的发生。

本组29例术后上消化道出血病人中，男性16例，女性13例；年龄32～85岁，平均年龄(50±9)岁；其中外院收治10例病人中毕Ⅰ式3例，毕Ⅱ式3例，毕Ⅱ+Braun 1例，Roux-en-Y 3例；本院病人19例，其中毕Ⅰ式4例，毕Ⅱ式5例，毕Ⅱ式+Braun 3例，Roux-en-Y 7例。29例病人均表现为胃手术后早期上消化道出血，出血时间为术后0～15 d。术后内镜下检查和止血均由工作5年以上的熟练内镜医生完成。

三、临床表现及分级

1.临床表现 ①少量出血(7例)：胃管内可引出少量咖啡色液体、少量暗红或较鲜红血液，可见黑色粪便，临床上无循环障碍表现；②中量出血(8例)：介于少量与大量出血之间；③大量出血(14例)：肉眼观察到呕血，胃管持续引流出新鲜血液，可见柏油样便或暗红色血便，同时伴循环障碍和重度贫血，可出现头晕、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现；随出血量增多症状更为明显，临床主要表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压降低(收缩压<80 mmHg)、脉压差变窄(<25～30 mmHg)及脉搏细数(脉率>120 次/min)等低血压或休克症状，血常规提示血红蛋白持续下降[1]。

2.内镜下Forrest分级 根据国际指南分型：①Forrest Ⅰa(喷射样出血)5例，Forrest Ⅰb(活动性渗血)10例，ForrestⅡa(血管裸露)2例；②Forrest Ⅱb(血凝块附着)5例，ForrestⅡc(黑色基底)5例；③Forrest Ⅲ(基底洁净)2例。

3.诊断及治疗 286例胃手术病人术中吻合后均行胃镜下吻合口检查。收治的29例术后吻合口出血病人入院前均已明确诊断，入院后所有病人先予以禁食水、胃肠减压、抑酸、补充血容量、使用生长抑素等常规处理。对于出血量较少的7例病人，其循环系统无明显改变，查血常规，结果提示血红蛋白无持续性下降者首先行保守治疗，24 h后出血仍未停止者立刻行内镜下止血：其中5例病人吻合口有血凝块附着，内镜下冲洗掉血凝块后电凝加固；2例由于出血后时间较长残胃内集聚大量血凝块，内镜下清理血凝块花费时间较长，最终找到出血点金属夹夹闭。另外22例病人鉴于出血量较大，在补液的同时行内镜下止血：内镜下止血完成18例；3例病人内镜下显示吻合口部位已结痂，遂清除血痂金属夹重新夹闭；1例病人由于胃镜无法到达吻合口部位止血失败，后行介入栓塞治疗。

结 果

286例胃手术后早期行胃镜检查吻合口的病人中行残胃十二指肠毕Ⅰ式吻合58例和残胃空肠毕Ⅱ式吻合78例的病人中胃镜均到达吻合口，充气均未发现明显出血、脱钉等情况；行毕Ⅱ+Braun吻合38例中35例病人胃镜成功到达Braun吻合口，2例病人腹腔内手法辅助下到达Braun吻合口，1例病人因张力过多、角度过大未能到达吻合口处，退镜结束；行残胃空肠Roux-en-Y吻合112例病人中107例成功到达第二吻合口，3例病人手法辅助下成功到达第二吻合口，2例病人因张力过大未能到达第二吻合口。所有病人住院期间无一例并发吻合口相关并发症，均痊愈并安全出院。

29例术后吻合口出血的病人中，28例病人行内镜下止血成功，1例经介入栓塞治疗后成功止血。所有经内镜止血的病人止血成功后无再次出现出血情况。

讨 论

胃肠道手术后消化道重建有多种方式，临床上常见的主要有：残胃十二指肠毕Ⅰ式吻合、残胃空肠毕Ⅱ式吻合、毕Ⅱ式+Braun吻合、残胃空肠Roux-en-Y吻合等；以往消化道重建后外科医生仅能从肠道外来观察吻合情况是否理想，对吻合口黏膜面缺乏一个直观的印象，这样很难正确判断吻合口是否安全，术后发生吻合口并发症概率也较高，随着内镜技术的发展和大规模临床试验开展，术后早期吻合口内镜下检查越来越成为常规，不仅确保了手术的安全性，而且降低了术后吻合口相关并发症发生率，降低病人住院费用和住院时间。

胃手术后并发上消化道大出血是腹部手术较少见的并发症。一旦发生病人病情往往较重，而且出血部位在短时间内也较难确定，因此在处理上存在一定的困难[2]。随着腹腔镜技术的发展和临床医师手术经验的不断积累，胃手术后并发上消化道大出血已大为减少[3]。文献报道，胃手术后近期并发大出血的发生率在1.0%～5.0%[4]。

胃手术后并发上消化道大出血的定性诊断比较容易，可根据术后胃管引流液颜色来判断，胃手术后24 h内胃管内吸出胃液应该转为黄绿色，若术后胃管内持续、大量的鲜血引流出来，病人有呕血和(或)黑便，同时伴有脉搏和血压的改变，红细胞压积和血红蛋白持续下降等即可作出消化道出血的诊断[5]。胃大部切除术后出血常见原因有：①吻合口出血及残胃黏膜损伤：多因术中肠钳、抓钳使用不当误伤胃壁黏膜，操作粗暴也易引起黏膜损伤；胃肠道创面止血不彻底、缝合方法不当等；本组中有5例病人的出血与残胃黏膜损伤有关，而这5例病人中有1例病人行远端胃大部切除术+毕Ⅱ式胃肠道重建，4例病人行近端胃切除术+食管胃吻合。②吻合口溃疡及吻合口炎：主要因为吻合后肠液反流，大量碱性液体刺激吻合口黏膜导致吻合口局部酸性环境改变，极其容易引起吻合口和残胃溃疡和炎症；本组中有8例病人与吻合口溃疡和吻合口炎有关，而这8例病人中有5例行远端胃切除术并毕I式重建，3例病人行远端胃切除并毕Ⅱ式胃肠道重建。③肠管过分裸露与引流不畅：手术过程中吻合区肠管过度的“骨骼化”清扫导致血管裸露，缺乏外膜保护；周围渗液引流不畅或引流管反复刺激引起吻合口感染，导致血管破裂；本组病人中有12例与此有关，其中9例因吻合口周围引流不畅导致感染从而血管破裂，3例因血管裸露导致出血。④吻合器相关因素：一是，吻合器闭合过程中用力过大，导致胃壁黏膜过分挤压，组织碎裂导致其内部血管破裂出血；二是，吻合器闭合过于松弛，成钉高度不足，胃壁组织未完全贴合，黏膜内血管未被完全压闭，继而导致出血；三是，吻合器型号不匹配，吻合器过小容易使肠管折叠，黏膜内血管回缩入黏膜内，吻合器过大容易使组织撕裂，同样会导致血管破裂出血。本组中有6例病人出血原因与吻合器有关，其中3例病人因闭合压力过大直接导致组织碎裂继发出血，1例病人因闭合过松导致出血，另外2例病人因吻合器型号过小导致肠壁黏膜撕裂继发出血。

相关文献报道，吻合器吻合后的吻合口并发症发生率为6.5%～11.4%，其中吻合口出血的发生率为5%～6%[6]。既往吻合口出血往往先采用保守治疗，无效后需要急诊手术进行止血，这种止血方式不仅让病人承受巨大痛苦，也不利于病人的预后，随着内镜技术的发展，内镜下止血成为了吻合口出血后的首选方式[7]。本组资料提示，胃手术后并发吻合口出血的病人通常出血量较大，病人血容量短时间内可丢失达到休克状态，如果不及时治疗很可能造成不可逆转的后果。我们的研究表明，在24 h内行急诊内镜止血比经保守无效后再行内镜止血的效果明显增加，所以在病人出血后24 h内行急诊内镜是非常关键的治疗措施。对于不同分级的病灶，国际指南指出：①低危征象者(溃疡面有非凸起性红斑或基底洁净，对应Forrest Ⅱc和Ⅲ级)不推荐行内镜止血；②溃疡面附着血凝块者(对应ForrestⅡb级)，须进行冲洗，尽量使其脱落，并对病灶行适当治疗；③对溃疡面附着血凝块者是否须行内镜治疗尚存在争议，虽然单独质子泵抑制药(PPI)治疗可有效止血，但仍可考虑行内镜治疗；④高危征象者[活动性出血或有血管裸露者，对应ForrestⅠa(喷射样出血)、ForrestⅠb (活动性渗血)、ForrestⅡa(血管裸露)]，建议行内镜止血。

我们建议对于低危征象者可以首先行保守治疗，治疗的同时严密观察病人生命体征，必要时再行内镜下止血；对于高危征象者一旦确诊须在内镜下早期止血，在补充血容量的同时及时止血；止血时机把握不准很容易导致病人血红蛋白持续下降，出现休克症状，后果将不可挽回。我们的研究结果也表明吻合口出血后早期行内镜下止血效果显著，病人出血停止时间、粪便潜血阴性时间、总住院时间均明显下降。

内镜下治疗吻合口方法主要有：①内镜下喷撒止血药：对于黏膜糜烂渗血病人，先采用冰去甲肾上腺素生理盐水溶液喷洒并冲洗病灶，然后局部应用凝血酶，观察10 ～15 min如仍有活动性出血，应用黏膜注射针在溃疡出血病灶的周围注射1%乙氧硬化醇；②对于广泛活动性渗血的病人，首先应用冰去甲肾上腺素盐水冲洗出血部位，明确出血部位及出血程度，采用电凝止血；③应用止血金属夹：对于血管裸露呈喷射样出血的病人应行金属钛夹止血，金属夹止血作用原理与外科结扎缝合相同，是一种物理机械的止血方法，夹闭时产生的机械力将吻合口出血血管结扎，达到止血的目的[8-9]。然而对于出血部位的确定往往比较困难，大多数情况下急诊胃镜虽然能进行定位诊断，但是由于胃切除后多采用毕Ⅱ式消化道重建，胃镜很难到达十二指肠残端，此外，残胃腔内大量血凝块、术后近期胃腔内充气有顾虑等可能影响胃镜的观察效果[10]。作为内镜检查不能确诊时的补救措施——选择性动脉造影，对上消化道大出血的定位诊断率为80.64%～84.38%，定性诊断率为64.52%～78.95%，出血量达0.5 ml/min时，即可作出诊断[11-12]。选择性血管造影已成为诊断上消化道出血的最可靠手段，其准确率在90%以上[13-14]。

286例胃手术后行内镜检查吻合口，除3例病人因吻合口张力过大或角度过大胃镜无法到达吻合口外，其余病人全部安全到达吻合口，术后所有病人均未并发吻合口相关并发症，最后痊愈并安全出院。本组29例术后吻合口出血者中，23例病人选择金属夹止血，5例病人行电凝止血，1例行介入栓塞止血；经内镜止血病人全部止血成功，病人无一例复发出血，所有病人均顺利出院。目前胃手术后早期行内镜检查吻合口在我国还未成为常规，仅限一些技术设备水平较高的地区开展，主要原因是担心其增加吻合口相关并发症的风险；上消化道出血采用内镜下止血已经是临床推荐方案。较手术治疗具有明显的优势[15-17]。但胃手术后上消化道出血的病人由于不同于传统的上消化道出血，处理方式也稍有差别，目前并未见到成熟的临床研究及治疗指南。我们在临床实际应用中发现只要内镜操作熟练，手术后早期行内镜检查吻合口并不增加其出血、穿孔等风险，对于并发上消化道出血的病人早期行内镜下止血能明显提高止血成功率，缩短病人恢复时间及住院时间，利于病人预后；延迟止血，由于血凝块的影响，视野较差，不利于操作；另外浅表性的黏膜损害部分或全部修复也会导致检查阳性率下降[18]，降低止血成功率。当然，由于收集病例数量的限制，我们认为该结论尚需要更大量的临床研究验证。

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