瑞芬太尼50 μg/(kg·h)与瑞芬太尼靶控血浆浓度20 ng/mL全麻维持效果比较

2018-04-02陆建华刘焕结

现代中西医结合杂志 2018年10期

罗　芬，陆建华，刘　华，陈　丽，王　珊，周　骞，康　力，刘焕结

(1.广州医科大学，广东广州 511436；2.广州军区广州总医院，广东广州 510010；3.广东省深圳市宝安区中医院，广东深圳 518133)

中青年择期手术患者在固定瑞芬太尼50 μg/(kg·h)调节丙泊酚泵速控制并维持全麻中MAP比其基础MAP降低5%左右(0～10%)时，全麻维持效果均可达Ⅰ级[1]。国产思路高CP-600型靶控注射泵设计靶控泵注瑞芬太尼最大血浆浓度(Pe)为20 ng/mL，实测靶控这个最大剂量达到血浆浓度与效应室(Ce)浓度平衡(均达到20 ng/mL)时，在中青年患者(不同年龄、性别、体质量)中，将20 ng/mL换算成恒速泵注的均值是48.48 μg/(kg·h)[44～62 μg(kg·h)]，接近文献[1]报道的50 μg/(kg·h)，这预示着用血浆浓度20 ng/mL的瑞芬太尼靶控剂量实施全麻维持也能达全麻维持效果评级达Ⅰ级的效果，目前国内还没有靶控瑞芬太尼高达这个剂量的文献报道，本课题组对这一预见进行了临床观察，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料经本院医学伦理委员会批准，选择家属同意签字的实施择期手术接受气管插管全麻ASAⅠ级或Ⅱ级的中青年患者65例, 术前无高血压、心脏病病史，无肝、肾功能异常，术中失血量在500 mL以内。除外紧张性血压升高患者，心血管、颅脑、肾上腺、甲亢、输尿管镜经皮肾盂碎石手术和全麻中加局麻的鼻内镜手术者。依全麻维持中瑞芬太尼、丙泊酚的泵注方式不同分为靶控给药组35例和恒速给药组30例，2组年龄、性别、体质量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1　2组一般资料比较

1.2麻醉方法取患者手术前3 d早晨清醒测量的MAP、HR的平均值为基础MAP、基础HR。患者均不用术前药，开始诱导前以20 mL/(kg·h)的速度静脉输入羟乙基淀粉130。①全麻诱导：靶控给药组采用2台靶控注射泵(北京思路高有限公司CP-600型注射泵)同时分别泵注丙泊酚(意大利阿斯利康制药有限公司生产，批号：JP089，血浆浓度1.8 μg/mL)、瑞芬太尼(宜昌人富药业有限责任公司生产，批号：1110907，血浆浓度20 ng/mL)。静注维库溴铵0.12 mg/kg(在瑞芬太尼、丙泊酚泵注的同时先静注1 mg，余量在意识消失时静注)，泵注1 min时快速(10 s)静注阿托品0.007 mg/kg(心率65次/min以下的，泵注开始前快速静注阿托品)。泵注6 min时测量MAP、HR后气管插管。恒速给药组采用2台注射泵(浙江大学仪器有限公司WZ-50C66T型注射泵，“丸剂量”功能设定全麻诱导药用量和泵速。“速率”功能设定全麻维持药用量和泵速)同时用6 min时间分别泵注瑞芬太尼15 μg/kg、依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号：20150210)0.3 mg/kg；静注维库溴铵0.12 mg/kg(在瑞芬太尼、丙泊酚泵注的同时先静注1 mg，余量在意识消失时静注)，泵注1 min时快速(10 s)静注阿托品0.007 mg/kg(心率65次/min以下的，泵注开始前快速静注阿托品)，诱导药量泵注完毕时注射泵发出报警声，再次按启动键即转入全麻维持泵注。即时测量MAP、HR后气管插管。②全麻维持：靶控给药组瑞芬太尼靶控血浆浓度20 ng/mL不变，调节丙泊酚(血浆浓度1.8 μg/mL起始)在手术开始后15 min内控制并维持麻醉中MAP比其基础MAP降低5%左右(0～10%)。恒速给药组恒速泵注瑞芬太尼50 μg/(kg·h)，丙泊酚起始用量为4 mg/(kg·h)，手术开始后调节丙泊酚泵速在15 min内控制并维持麻醉中MAP比其基础MAP降低5%左右(0～10%)。 2组均在气管插管后连接Aestiva/5型麻醉机控制通气, 潮气量10 mL/kg，呼吸频率12次/min，氧流量2 L/min，维持pET(CO2)在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉中依肌松需要静注维库溴铵每次2 mg，心率低于55次/min时静注阿托品每次0.1 mg，维持麻醉中心率不低于55次/min。手术结束前5 min停用丙泊酚，即时静注适量阿托品、新斯的明，吸尽口腔分泌液，待手术结束时停用瑞芬太尼，患者清醒睁眼后拔除气管导管。麻醉中用GE-Ohmeda S/5监护仪每5 min测量记录1次MAP、HR、Sp(O2)、Fi(O2)、BIS和熵指数等参数。

1.3观察项目①基础MAP值、基础MAP平稳指数、维持MAP平均值、维持MAP平稳指数、维持MAP平均值比基础MAP值、维持MAP平稳指数比基础MAP平稳指数值。②全麻维持期间瑞芬太尼、丙泊酚用量。③睁眼时间，即停用丙泊酚到呼叫患者睁眼的时间。④维持中体动情况和躁动情况，随访有无术中知晓。⑤全麻维持效果评级,其中特级、Ⅰ级、Ⅱ级为理想全麻维持状态,Ⅲ级、Ⅳ级为非理想全麻维持状态,评定标准见表2。

表2　中青年择期手术瑞芬太尼、丙泊酚气管插管全麻中全麻维持效果评级标准(修改版)

注：各变化数值最大的归入哪一级别就判定全麻维持效果属于哪一级别。

2　结　　果

靶控给药组瑞芬太尼靶控血浆浓度20 ng/mL全麻维持实际恒速泵注剂量是(48.48±6.28 )μg/(kg·h)，接近恒速给药组的50 μg/(kg ·h)， 2组维持MAP均达到预设的降压范围。2组间维持MAP平稳指数、瑞芬太尼维持用量、丙泊酚维持用量、睁眼时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组维持MAP平稳指数与基础MAP平稳指数的降低百分率在36.70%～68.30%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。 2组全麻维持中不用肌肉松弛药均无体动发生，清醒拔管过程中均无躁动发生，且均无术中知晓，全麻维持效果均为Ⅰ级。

表3　2组全麻维持中相关指标和瑞芬太尼、丙泊酚维持用量及睁眼时间比较

3　讨　　论

从中国知网和万方医学网查阅了到2016年12月31日为止的国内瑞芬太尼、丙泊酚靶控给药文献388篇，发现存在如下问题：①所有文献均把全麻诱导前的MAP当做基础MAP，而没有在手术日之前的几天去测量真正的基础MAP值[2]。②用BIS[3](或RE、SE、AEP、Narcotrend、CSI)数值控制全麻中的麻醉深度(如BIS维持在40～60)或控制全麻维持中MAP不超过诱导前MAP的上下20%[4]为麻醉深度目标。最新文献证实全麻诱导前的MAP比真正的基础MAP高出的均值为15%以上[5]。假如麻醉中要维持的MAP目标是这个诱导前的MAP，这就造成全麻维持中要控制和维持的MAP目标比患者真正的基础MAP值至少高出15%；假如麻醉中要维持的MAP目标是比诱导前的MAP升高不超出20%的话，那么要维持的MAP目标比真正的基础MAP就要高出接近35%，所以用小量的瑞芬太尼、丙泊酚就能达到这个目标完成麻醉，但血中血栓素A2(TXA2)或前列环素或肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、血糖、皮质醇均比麻醉前更高[6]，如果同时用BIS 监测并要达到40～60，只有增加丙泊酚用量，而丙泊酚用量偏大，镇静过度，清醒慢，躁动发生多；假如维持的MAP比诱导前的MAP降低小于15%，实际上维持的MAP比真正的基础MAP还是高一点点，所以血中TXA2、前列环素、E、NE、血糖、皮质醇还是比麻醉前增高[7]；假如麻醉中要维持的MAP目标是比诱导前MAP降低不超过20%，那么要维持的MAP目标最多能达到比真正的基础MAP降低﹥0～5%；这时血中TXA2、前列环素、E、NE、血糖、皮质醇才有可能均比其基础值降低[8-9]。实际上维持高于诱导前MAP的20%与低于诱导前MAP的20%之间，无论瑞芬太尼用量还是丙泊酚用量都存在成倍的差别，一个是存在疼痛应激反应，一个是疼痛应激反应被抑制，二者有本质的区别，是麻醉质量的2个极端。这证明把全麻诱导前的MAP、HR当做基础MAP、HR看待不恰当，以脑电图变化(如BIS等)为标准判断麻醉深度的概念也不准确。被全麻的患者是睡着的、躺着的、是没有恐惧感的，所以基础MAP应是在患者躺着、安安静静没有恐惧感的时候测量到的，只有患者住院中还不知道手术日期前那些天的早晨清醒但未下床时的情况符合条件，这时测量到的MAP最接近真正的基础MAP值。③有些文献选取病例时将老年人和中青年人选在了一起[10]，没有注意到这2个年龄段的人全麻维持中MAP达到相同范围时丙泊酚用量存在明显差异。④衡量全麻维持中血流动力学是否稳定的数据采集，一方面许多文献取全麻维持中1个或2个时点，最多3个时点的MAP、HR变化数值比较，如切皮后或气腹后15 min或30 min[11]或腹腔探查时[12]、切断肋骨时[13]、劈开胸骨后[14]等。几个时点的数据不能代表整个全麻维持中的血流动力学变化情况，因为手术操作刺激强时MAP、HR增加，手术操作刺激转弱时MAP、HR降低，而刺激强时和刺激弱时差距就大了，统计比较就没有意义了。这说明需要一个包含整个全麻维持过程，集合各限定分段时点MAP、HR数据的数学关系的计算结果去比较，判断血流动力学稳定才有临床意义。另一方面许多文献干脆全麻维持中不取任何MAP、HR数据[15]，居然得出了“全麻维持中血流动力学平稳”和“有效抑制了应激反应”的结论，因为目前没有判断全麻维持中血流动力学平稳的方法。⑤全麻维持中不断调丙泊酚和瑞芬太尼用量[16]。瑞芬太尼主要是镇痛，代谢快；丙泊酚主要是镇静催眠，代谢相对瑞芬太尼要慢一些。全麻维持应该是镇痛为主镇静适当，正确的方法是要么固定丙泊酚泵速调节瑞芬太尼泵速，要么固定瑞芬太尼泵速调节丙泊酚泵速。⑥很少有文献总结全麻维持中实际丙泊酚、瑞芬太尼维持的泵注速度是多少。为避免以上发现的问题，本研究麻醉前先取患者手术前3 d早晨清醒还未下床活动时测量的MAP平均值为基础MAP，然后确定全麻维持中MAP要比这个基础MAP降低5%左右(0～10%)并维持至手术结束前5 min结束。全麻结束后再计算整个全麻维持期间的维持MAP均值、差值、波动值，计算维持MAP均值比基础MAP值降低的百分比值，计算维持MAP均值、差值、波动值的乘积作为维持MAP平稳指数值，再计算维持MAP平稳指数值比基础MAP平稳指数值降低的百分比值，最后依照这些计算数值结合睁眼时间等制定了全麻维持效果评级方法表，判断全麻维持效果,较客观地体现了整个全麻维持中的血流动力学平稳程度。

文献中，靶控瑞芬太尼用量最大为血浆浓度10 ng/mL[17]，最小为2 ng/mL[18]，常用为6 ng/mL；靶控丙泊酚用量最大为血浆浓度5 μg/mL[19]，常用为3 ng/mL[20]。对一个体质量60 kg、身高170 cm、35岁的男性而言，在思路高CP-600型靶控泵实测瑞芬太尼、丙泊酚血浆浓度与效应室浓度达到平衡(简称血-效平衡)后的结果是：瑞芬太尼血浆浓度10 ng/mL血-效平衡后约为26.70 μg/(kg·h)，丙泊酚血浆浓度3 μg/mL血-效平衡后约为10 mg/(kg·h)，瑞芬太尼药量偏小，丙泊酚药量偏大。这个结果接近文献[1]报道中的全麻维持效果最差的瑞芬太尼30 μg/(kg·h)、丙泊酚10 mg/(kg·h)剂量配伍。本研究中恒速给药组瑞芬太尼50 μg/(kg·h)、丙泊酚(4.13±0.89) mg/(kg·h)剂量配伍就是文献[1]报道中的全麻维持效果最好的，而靶控组实际瑞芬太尼(48.48±6.28)μg/(kg·h)、丙泊酚(4.55±1.39)mg/(kg·h)配伍用量非常接近恒速给药组，全麻维持效果与恒速给药组一样均为Ⅰ级。说明CP-600型靶控泵的最大血浆浓度20 ng/mL是全麻维持效果最佳剂量之一,但低于血浆浓度20 ng/mL的全麻维持效果还需要进一步研究。

本课题组既往研究发现，维持MAP比基础MAP降低10%～15%的瑞芬太尼用量为(68.04±28.47)μg/(kg·h)，降低15%～20%的瑞芬太尼用量为(99.47±32.73)μg/(kg·h)[21]；小儿全麻维持中维持MAP比基础MAP降低5%～10%的瑞芬太尼用量为(72.92±23.01)μg/(kg·h)或(82.10±27.38)μg/(kg·h)[22]。这些瑞芬太尼用量均已超过了靶控泵最大血浆浓度20 ng/mL所代表的瑞芬太尼用量，由此推断，要使用靶控泵实施瑞芬太尼控制性降压或应用于小儿，靶控泵的最高瑞芬太尼血浆浓度设置为20 ng/mL还远远不够，至少要30 ng/mL或更高，期待靶控泵的生产厂家做出新的调整。

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