复方丹参注射液对急性ST段抬高心肌梗死患者PCI术后肾功能损害的影响

王　轩，崔　杰，崔晓云，李　岩，胡继强，吴　旸

(北京中医药大学东方医院，北京 100078)

急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)是一种较为常见的心内科疾病，其起病急骤，病情十分凶险，临床主要表现为冠状动脉完全阻塞，心肌血供完全中断，心脏功能急剧恶化，严重危及患者生命安全[1]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前临床治疗STEMI的重要手段，其能尽快开通心肌梗死相关动脉，挽救濒临坏死的心肌，减少心肌梗死面积，显著改善患者临床预后[2]。但PCI术中对比剂的应用易引发急性肾损害(CIAKI)，其显著增加了患者的住院时间、经济负担以及住院期间的病死率[3]。复方丹参注射液有效成分为丹参和降香，具有抑制血小板聚集、改善机体代谢、修复受损肾组织、改善肾内微循环等作用，是现代中医治疗脑血管意外、慢性肝炎、肾衰竭等疾病的常用药物。本文旨在探讨复方丹参注射液对STEMI患者PCI术后肾功能损害的保护作用，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择我院2014年12月—2015年12月收治的STEMI患者50例，均行PCI术治疗，西医诊断标准参照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[4]中对STEMI的规定，患者出现超过30 min的持续性典型胸痛；心电图有新出现的左束支传导阻滞或相邻2个以上导联ST 段抬高超过0.2 mV；心脏生物标记物有所提高。中医诊断标准参照《中医内科学》[5]中对胸痹心痛的规定，主症：胸部绞痛、刺痛、憋闷；次症：心悸气短、头晕乏力、倦怠少言、面色苍白；舌脉：舌苔淡紫，脉细涩。患者年龄20～70岁，病程<12 h，均自愿参加本次研究，并签署知情同意书。排除合并恶性肿瘤、严重感染及主动脉夹层累及冠脉者，合并严重肾功能不全或严重肾脏病变者，存在颅内出血及活动性内出血者，存在严重凝血功能障碍者，近半年内接受PCI或冠状动脉搭桥术治疗者，依从性较差不能配合治疗者。随机分为2组：观察组25例，男20例，女11例；年龄42～67(56.1±5.3)岁；病程1～10(5.5±0.7)h。对照组25例，男15例，女10例；年龄41～68(55.8±5.2)岁；病程1～11(5.7±0.6)h。2组性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2治疗方法对照组术前给予阿司匹林肠溶片(青海制药厂有限公司，国药准字H63020201，规格：50 mg)300 mg顿服；硫酸氢氯吡格雷片(深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20000542，规格：25 mg)300 mg顿服。术中给予普通肝素以维持激活凝血时间>300 ms。术后给予低分子肝素[爱德药业(北京)有限公司，国药准字H20066825，规格：1 mL/5 000抗XaIU]皮下注射，5 000 IU/次，1次/d，连续治疗3 d；阿司匹林肠溶片100 mg /次，1次/d，终身服用；硫酸氢氯吡格雷片75 mg/次口服，1次/d，连续用药9个月。治疗组在对照组治疗基础上，于手术当天给予复方丹参注射液(湖北清大康迪药业有限公司，国药准字Z42020393，规格：2 mL×10支)20 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，1次/d，以7 d为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.3观察指标①TIMI血流分级。0级：无再灌注，无造影剂通过狭窄处；1级：极少量的灌注穿透，少量造影剂血流通过狭窄处但不能使远端动脉完全显影；2级：部分再灌注，通过狭窄处的造影剂血流使终末冠状动脉显影，且造影剂在狭窄处远端血管的清除速率比先前无明显狭窄的血管段显著降低；3级：完全再灌注，顺行血流通过狭窄处到终末冠状动脉段与顺行血流进入到相同的血管狭窄处近侧段一样快，且远侧血管造影剂的清除与未受累的较近侧血管段一样迅速。②心功能指标。采用飞利浦IE33彩色多普勒超声显像仪检查患者治疗前后心功能指标变化，主要包括左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末内径(LVEDD)、左心室收缩末内径(LVESD)、心脏指数(CI)、每搏指数(SVI)。③肾功能指标。分别取患者治疗前及治疗3 d后清晨空腹外周静脉血5 mL，检测血清肌酐(SCr)及胱抑素C(CysC)浓度，患者肾小球滤过率(eGFR)采用公式eGFR=186×SCr-1.154×年龄-0.203计算。④肾功能损害状况：统计分析患者治疗后CIAKI发生率，使用对比剂48 h内，若患者SCr上升0.3 mg/dL(26.52 μmol/L)或血清CysC较基础值上升10%以上，则可诊断为CIAKI。

2　结　　果

2.12组治疗后冠脉TIMI血流分级情况比较治疗后，观察组TIMI 0级和TIMI 1级比率均显著低于对照组(P均<0.05)，而TIMI 2级和TIMI 3级比率均显著高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1　2组治疗后冠脉TIMI血流分级情况比较　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后心功能指数比较治疗后，2组LVEF、CI及SVI均显著升高(P均<0.05)，LVEDD和LVESD均显著降低(P均<0.05)，且观察组治疗后各项心功能指标改善情况均显著优于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组治疗前后肾功能指标比较治疗3d后，2组SCr、CysC均显著降低(P均<0.05)，eGFR明显升高(P均<0.05)，且观察组治疗后各项指标改善情况均显著优于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2　2组治疗前后心功能指数比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组治疗后CIAKI发生率比较治疗后，观察组发生CIAKI 1例(4.0%)，对照组发生CIAKI 5例(20.0%)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表3　2组治疗前后肾功能指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

3　讨　　论

STEMI指在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血液供给发生急剧减少或中断，导致相应心肌出现急性缺血坏死的一种临床病危症[6]。PCI是目前临床治疗STEMI的主要方法，其虽能够显著改善患者的临床预后，但PCI术中使用的对比剂所引起的CIAKI已成为当前医源性急性肾损害的第三大病因[7]。临床研究表明，CIAKI不仅严重影响PCI术的治疗效果，还显著增加了患者的临床病死率，因此，如何减轻PCI术后肾功能损害已成为目前临床研究的热点和难点。目前，临床关于STEMI患者PCI术后肾损害的发病机制尚不明确，多数专家认为其与肾脏血流动力学改变和肾小管损伤、肾小管堵塞、肾髓质缺氧以及肾小管上皮细胞凋亡具有直接的关系[8]。Fishbane等[9]研究发现，PCI术后所用的对比剂可在较短时间内促使肾脏血管扩张，继而可导致肾脏血管发生长时间强烈收缩，致使肾血流量重新分配，最终诱发肾髓缺氧缺血。王梅[10]研究认为，对比剂流经肾小管和集合管处会出现高度浓缩现象，其不仅直接损伤肾小管上皮细胞，导致其死亡，而且还能诱导内皮素等血管收缩物质释放，导致肾小管压力升高，肾脏血流量降低，而持续的肾脏低血流量可引起髓质缺血，最终可导致髓质坏死及肾小管上皮细胞死亡。

中医虽无STEMI之病名，但根据患者的临床症状体征，将其归属为“胸痹”“真心痛”的范畴，认为本病多因气运不畅，痰浊内生、瘀血不通，致使痰浊与瘀血相互交结，久之导致患者气虚血瘀、心脉痹阻而发病。复方丹参注射液是临床常用的治疗冠心病心绞痛和心肌梗死、脑梗死等心脑血管疾病的药物[11]，其由降香和丹参组成，具有活血化瘀、行气止痛的功效，其中降香具有行气活血、止痛止血的功效，不但能够降低血液黏稠度，提高血小板cAMP水平，抑制血小板聚集和血栓的形成，提高改善心肌缺氧缺血状态[12]，还能够特异性抑制cAMP磷酸二酯酶活性，提高细胞内cAMP含量，舒张外周血管[13]；丹参是最常用的活血化瘀中药之一，具有活血祛瘀、养血安神、凉血消肿的功效[14]，能够有效改善血液流变学指标，降低血液黏稠度和血浆纤维蛋白原含量，改善红细胞变形性，抑制血小板聚集和活化，具有明显的抗血栓和舒张微血管的作用[15-16]。

本研究结果显示，观察组治疗后肾损伤发生率显著低于对照组，且患者冠脉血流TIMI分级、心功能及肾功能改善情况均显著优于对照组。提示复方丹参注射液能够有效改善急性ST段抬高心肌梗死患者PCI术后心功能和肾功能，降低术后肾损害的发生率，从而提高手术治疗效果，促进疾病的康复。

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