心力储备对预测窒息新生儿心肌损害的价值探讨

杜逸亭，杨 霄，李 彪，郑 毅

(成都市妇女儿童中心医院新生儿科，四川 成都610091 )

新生儿窒息能诱发多种器官功能紊乱，其中心肌损害是较为严重的器官功能损害。据相关数据统计，新生儿窒息后约40%患儿并发心肌损伤，有33.3%患儿并发心力衰竭[1]。新生儿窒息是围生期新生儿的主要死亡原因，由窒息所导致的新生儿器官缺氧、器官功能缺血性损伤，心脏器官受损最为严重。在新生儿出现心力衰竭时会出现心脏功能丧失，其中心脏储备(cardiac reserve,CR)的丧失最为重要。CR和心肌收缩能力密切相关，若CR能力丧失会导致患儿无法运动、无法应对应激事件等。心肌收缩力的降低会导致CR能力丧失，而心肌收缩能力又和心力衰竭程度关系密切，因此在心力衰竭临床治疗中以保存和改善心力储备(cardiac contractility reserve,CCR)为主要原则[1-2]。Liu等[3]等提出的心音图运动试验 (phonocardiogram exerc ise test, PCGET) 是从心音信号中提取和分析心肌收缩能力信号，可以对心力储备进行无创的客观量化检测。此次研究通过测量新生儿PCGET来探讨心力储备对新生儿心肌损害的诊断价值。现报告如下。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2014年11月至2016年11月在成都市妇女儿童中心医院出生和(或)住院的足月新生儿155例，50例健康新生儿，105例有明确出生时窒息史心肌损害新生儿，其中重度窒息患儿55例为重度窒息组，轻度窒息患儿50例为轻度窒息组。比较三组新生儿出生体质量、胎龄等一般资料，差异均无统计学意义(均P>0.05)。新生儿窒息并心肌损害的诊断参照文献[4]。患儿入选试验及治疗过程中严格遵守伦理学准则《赫尔辛基宣言》中的伦理原则，尊重每位对象的隐私权及自我决定权，治疗前与患儿监护人充分沟通，监护人对患儿的病情及治疗方案有完全知情权及决定权。

1.2纳入标准

新生儿胎龄为37～42周，新生儿出生体质量为2 500～<4 000g，且排除均排除先天性心脏病：无围产期缺氧健康新生儿作为对照组，健康新生儿阿氏评分1min 8～10分；另外伴有窒息心肌损害新生儿作为研究对象，其中轻度窒息组新生儿1min阿氏评分4～7分，重度窒息组新生儿1min阿氏评分0～3分。

1.3检测方法

采用重庆博精医学信息研究所提供运动心力监测仪，包括心音脉搏传感器、心力监测(cardiac contractility monitor，CCM)信号采集器及计算机。心力信号处理软件采用Visual Basic编写，其运行环境为WINDOWS 98/2000/XP操作系统。

对所有新生儿于生后24～48h，取同一侧股外周静脉血2mL，利用日本日立7600型全自动生化分析仪进行血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶 CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、谷草转氨酶(AST)、肌钙蛋白Ⅰ( cTnⅠ)的检测；两次测量心音图，第一次在完全安静5min后进行，静脉采血引起新生儿啼哭止时，立即记录啼哭后心音图。由专人测量该组数据，每项数据记录2次，至少记录5个心音周期。

计算CCR数据，①舒张期时限(D)与收缩期时限(S)的比值(D/S)；②第一心音(S1)幅值与第二心音(S2)幅值的比值(S1/S2)；③测量新生儿应激后心力变化趋势(cardiaccontractility change trend after stimulation,CCCTS)，新生儿在经历相同刺激(测足跟微量血糖)啼哭后S1幅值与安静时第一心音(S1’)幅值的比值E(Sl/S1’)。

1.4统计学方法

2结果

2.1三组婴儿CK、CK-MB、cTnⅠ水平

随着窒息程度的增加，CK、CK-MB、cTnⅠ 的水平均呈现递增趋势，与窒息程度呈正相关，且轻度窒息组和重度窒息组各项指标水平明显高于健康对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；重度窒息组中各指标明显高于轻度窒息组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

2.2三组婴儿S1/S2、D/S、S1/S1’的比值

随着窒息程度的增加，S1/S2比值越来越大，D/S、S1/S1’比值越来越小，轻度窒息组和重度窒息组婴儿S1/S1’、D/S比值明显低于健康对照组婴儿，S1/S2显著高于健康对照组，差异具有统计学意义P<0.05；重度窒息组婴儿S1/S2比值明显高于轻度窒息组，D/S、S1/S1’比值显著低于轻度窒息组，差异具体统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 三组婴儿CK、CK-MB、cTnⅠ水平Table 1 CK, CK-MB and cTnⅠ levels in three

注：a与健康对照组相比，差异显著P<0.05；b与轻度窒息组相比，差异显著P<0.05；t1轻度窒息组与健康对照组对比；t2重度窒息组与健康对照组对比；t3轻度窒息组与重度窒息组对比。

表 2 三组婴儿S1/S2、D/S、S1/S1’比值Table 2 Values of S1/S2, D/S and S1/S1’ in three

注：a与健康对照组相比，差异显著P<0.05；b与轻度窒息组相比，差异显著P<0.05；t1轻度窒息组与健康对照组对比；t2重度窒息组与健康对照组对比；t3轻度窒息组与重度窒息组对比。

2.3心肌酶谱与CCR的相关性分析

经Logistic回归分析显示，LDH、CK和CK-MB与婴幼儿CCR呈显著相关性(P<0.05)，见表3。

表3 心肌酶谱与CCR的相关性分析Table 3 Correlation of CCR and myocardial enzymogram

3讨论

3.1新生儿窒息临床研究

新生儿窒息在临床上较为常见，且是诱导心肌损害的重要因素，若心肌损害救治不及时常致心力衰竭，严重者致死。临床上较为关注的并发症是缺氧缺血性脑病，但心脏功能障碍也是较为严重的并发症却常被忽视，若不及时处理窒息导致新生儿新功能损害会明显增加新生儿死亡率。在以往对新生儿肺出血的研究中发现，新生儿右心室收缩功能降低和肺动脉压力升高可能是导致新生儿死亡的两大因素[5]，说明新生儿窒息所致心肌损害不容忽视。因此需要早期进行窒息新生儿心脏安全性评估，尽早发现异常判断程度，拟定窒息新生儿心脏保护指南提供依据极为重要。近年，临床上将检测血清标志物作为反映新生儿窒息后心肌损害的严重程度，但缺乏特异度，且血中损伤标志物的升高有一个窗口期，这不利于医生尽早采取相应的防治措施，降低窒息新生儿心脏病变所致的死亡率。

3.2心音图在新生儿窒息治疗中的应用

对于心脏功能的研究，心音图已经在成人领域运用于心脏功能的研究，但在儿科尤其是新生儿领域少见。心音是心脏及心血管系统机械运动状况的直接反映，心音信号的识别与分类对心血管系统疾病的诊断具有重要的意义。第一心音(S1)幅值和心室收缩的压强能关系密切，心音强度是衡量心肌收缩力的指标[6]。 PCGET是采用心力变化趋势(cardiaccont￣ractility change trend, CCCT)，定义为不同运动负荷下运动后S1幅值对安静时S1幅值增加的相应倍数)评估受试者的CCR，其敏感性和特异性分别为96% 和100%，准确度为100%[7-8]。S1测量值会受多种因素影响，如胸壁厚度，因而评估心肌收缩力只能用S1相对值。分析新生儿心音图发现，新生儿S1/S2值能反映心肌收缩力和外周循环阻力的变化，可区分正常和降低的左心室收缩力以及射血分数[9-10]；D/S指标可用于评估心脏自身舒张期血流灌注时间。因此，S1/S2、D/S可以安全、准确、全面地评估受试者心脏情况。心肌糖的代谢依赖氧气浓度，在新生儿窒息缺氧时会出现缺氧性心肌损伤，导致心肌酶逸出，血清心肌酶活性增高。本研究发现，随着窒息程度的增加，S1/S2比值越来越大，D/S、S1/S1’比值越来越小(P<0.05)；CK、CK-MB、cTnⅠ各项指标水平均增高，分别和对照组相比差异均有统计学意义(P<0.05)，LDH、CK和CK-MB与CCR呈显著相关性(P<0.05)，新生儿CK、CK-MB和 LDH值越高，其CCR越差，心肌损伤越大[11-12]。

3.3总结

综上，认识窒息新生儿CCR的动态变化规律，掌握窒息对新生儿CCR造成的影响，及早发现窒息后发生心肌损害的新生儿为及时治疗提供依据，以期降低因窒息而致心脏功能受损的患儿死亡率及病残率[13-15]。上述研究不但能直接有益于窒息新生儿心脏保健，也将有益于建立起基于心音图分析的窒息新生儿CCR评估新体系。

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[专业责任编辑：艾 婷]